Alcoolomanie en psychiatrie

Appétence morbide pour l’alcool ; c’est du Moins dans ce sens que l’entendaient les premiers auteurs qui ont employé cette expression (Sapelier, Dromard, Mignot) et qui l’appliquaient à l’alcoolisme latent dans son stade pré-clinique (alcoolomanes primaires).

Il faut étendre ce terme à certains alcooliques venus à la boisson accidentellement ou par entraînement du milieu, mais chez qui se sont constitués l’accoutumance, l’état de besoin avec sa servitude tyrannique, en un mot l’état psycho-organique qui caractérise toutes les toxicomanies (alcoolomanes secondaires).

L’alcoolomanie peut donc se réaliser de deux manières : l’une chez des sujets prédisposés, l’autre chez des sujets normaux. Dans le premier cas, les accidents sont précoces, complexes, à évolution progressive (Deshaies); dans le second, ils sont tardifs, simples, à évolution lente.

Nous avons, dans l’article précédent (alcoolisme chronique), esquissé les principales causes de l’alcoolomanie à propos de l’intoxication chronique qu’engendre fatalement l’habitude de boire avec abus.

Deshaies retient essentiellement des causes externes (dont en particulier l’entrainement par le milieu) et des causes internes (physiques ou psychiques) et distingue trois types d’alcooliques : les buveurs non psychopathes, les buveurs psychopathes, les buveurs devenus psychopathes par alcoolisme.

Les processus agissant isolément ou concurremment pour créer le comportement alcoolique se réduiraient à cinq : l’imitation, la dérivation, la compensation, l’auto-agressivité et l’impulsivité morbide. Mais l’accord n’est pas fait sur ce point (Vogel).

Les travaux réalisés au Centre de l’Université de Yale (U.S.A.) par des équipes de sociologues, de psychologues, de psychiatres, de médecins, de légistes et d’économistes utilisant objectivement une documentation extrêmement vaste ont permis d’analyser le rôle respectif de très nombreux facteurs de la propension à boire. Ils tendraient à classer les alcoolomanes en un nombre élevé de catégories (Bowman et Jellinik en distinguent au moins 24). Encore faudrait-il tenir compte avec le Comité d’Experts de l’O.M.S. des étapes ou phases évolutives de l’intoxication.

Alcoomanie. « L’alcool ne procure pas la gaieté mais la cirrhose. » (Michel Audiard, né en 1920 et décédé en 1885, réalisateur français). Image : © Megan Jorgensen (Elena)

Aussi constate-t-on les opinions les plus divergentes sur cette personnalité des buveurs; si elle apparaît prépsychotique ou névrotique à certains (surtout à l’étranger), elle est considérée comme normale dans plus de la moitié des cas pour d’autres auteurs (Malzberg, Feldmann, Duchêne), et si l’alcoolomane est souvent trouvé anxieux, exposé sans défense à des facteurs émotionnels (Lolli), c’est surtout chez l’alcoolique rendu abstinent qu’on en fait l’observation.

1) Le traitement de l’alcoolomanie : le traitement étiologique de la toxicomanie alcoolique doit évidemment s’appuyer sur une parfaite connaissance de ces causes dont l’étude a été particulièrement poussée de la part des auteurs anglo-saxons, sans doute parce que l’alcoolomanie dans ces pays procède plus souvent de facteurs névrotiques que dans le nôtre où elle est davantage tributaire de la tradition, du prosélytisme et de l’entraînement.

Mais s’il reste vrai que chaque traitement doit être adapté à la personnalité du buveur dont l’ego immature doit se soumettre (Tiébout, 1956), on n’a guère le choix qu’entre un petit nombre de méthodes dont le but essentiel est, après avoir paré médicalement aux incidents du sevrage, d’obtenir du buveur désintoxiqué une abstinence régulière. Et l’,on n’insistera jamais trop sur ce point que, si la simple tempérance est la prophylaxie normale de l’alcoolomanie pour le sujet non encore intoxiqué, l’abstinence complète est la seule voie de sécurité pour l’alcoolique désintoxiqué.

Lemieux, du Canada (Laval médical, 1949), énumère ces méthodes dans l’ordre suivant :

Les cures dites évangélistes, les plus anciennes, remontant à l’Ordre des Templiers, qui font appel aux convictions religieuses du patient pour raffermir son sens moral et inspirent certaines unions de tempérance dont dérivent plus ou moins directement les actuels groupements d’alcooliques guéris (Alcoolic Anonymus par exemple); ces cures revendiquent 40% de guérisons stables ;

Les cures d’abstinence ou de jeûne alcoolique plus ou moins imposé telles qu’en réalisent les asiles de buveurs (là où ils existent) et l’hôpital psychiatrique pour certaines catégories de malades mentaux alcooliques. La ségrégation d’au moins un an assurerait elle aussi 40% de guérisons maintenues plus de 8 ans. Les mesures prohibitionnistes (Chine, U.S.A.) poursuivant une abstinence universelle et obligatoire se sont révélées peu efficaces par l’absence de consentement populaire et l’action opposante des coalitions d’intérêts économiques ;

Les cures psychothérapiques, plus sélectives et, quels que soient les procédés mis en œuvre (psychothérapie classique, psychanalyse, hypnotisme, etc.), donneraient elles encore 40% de guérison, en milieu hospitalier du moins ; elles ne paraissent efficaces que pour certains buveurs névrotiques ;

Les cures médicamenteuses de substitution ou de soutien prétendent apporter au malade par des drogues non captatives le stimulant (benzédrine, amphétamines, strychnine, etc.) ou la sédation contre la tension anxieuse (barbituriques, tranquillisants, etc.) qu’ils réclamaient jusque-là à l’alcool. On leur reproche parfois de remplacer une toxicomanie par une autre) ;

Mais c’est surtout les cures de dégoût (mieux dénommés encore d’interdiction provoquée) qui ont actuellement la faveur.

Les unes se proposent d’obtenir la répulsion pour les boissons alcoolisées par la création d’un réflexe conditionnel (Markivnikiv, Ichok, Voeugilin), associant la nausée ou le vomissement au goût, à l’odeur et même à la vue de la boisson interdite.

L’agent nauséeux ou vomitif utilisé pour ce traitement est l’ipéca, l’émétine et surtout l’apomorphine. L’emploi de cette dernière drogue a été codifié en un certain nombre de techniques dont les plus connues sont celles de Deny (Grande-Bretagne) et de de Morsier et Feldmann (Suisse); Desruelles renforce la provocation du dégoût en rassemblant dans une salle commune plusieurs malades au milieu de leurs vomissements respectifs… Mais ces techniques demandent à être étroitement respectées si l’on tient à obtenir des résultats probants. Avec le recul du temps, il apparaît que les guérisons définitives s’établissent autour de 40% des cas traités.

Les avantages reconnus à la méthode sont la brièveté de la cure, sa tolérance générale, même pas des sujets organiquement fragiles.

Certains lui reprochent cependant sa brutalité, son caractère punitif et avilissant (Aitoff, Picard, de Toulon, Charlin), objections auxquelles on peut opposer que si l’on rend les choses trop faciles aux buveurs, ils ont tendance à retomber facilement dans leurs funestes habitudes (Pruitt).

L’apomorphine a d’ailleurs d’autres propriétés que celle de conditionner le dégoût par le vomissement et la nausée; Lecoq, Feldmann et d’autres auteurs lui reconnaissent un pouvoir central régulateur et sédatif qui peut la faire utiliser au titre de cure médicamenteuse (v. plus haut) et qui a conduit Dent à proposer une nouvelle modalité d’emploi en glossettes.

D’autres méthodes d’interdiction font, non plus à un conditionnement neuropsychique plus ou moins durable par lui-même, mais à des drogues chimiques dont l’emploi continu met l’organisme dans un état d’intolérance artificielle à l’alcool.

On a déjà utilisé dans le passé avec des fortunes temporaires le chlorure d’or (Keely), la cyanamide (Koelsch), le rhodanate de potassium (Daire). De nouveaux médicaments sont proposés aux mêmes fins : le citrate de calcium carbimide (Armstrong et Coll.), l’irgapyrine (Lauppi), etc.

Mais c’est le bisulfure de rétraéthylthiurame qui est le plus connu et a suscité le plus de travaux de et d’applications pratiques à l’échelle mondiale. Nous lui consacrons une étude spéciale.

2) Cure de disulfiram ou antabus : découverte fortuitement en 1947, par J. Hold et E. Jacobsen, les effets de ce corps (encore appelé disulfiram et désigné couramment par des abréviations T. et D. ou T.T.D.) sur la sensibilisation de l’organisme à l’ingestion d’alcools furent rapidement exploités et le produit diffusé sous des noms commerciaux variés (dont celui d’antabus particulièrement suggestif) à l’intention des alcooliques désireux de se débarrasser de leurs habitudes toxiques, mais incapables de résister à la tentation.

Une étude très complète de la cure de dilfiram dans le traitement de l’alcoolomanie par P. Perrin et G. de Mondragon (Revue de l’alcoolisme, 1953) rappelle que le produit, peu soluble et lentement éliminé, n’est pas toxique par lui-même. Dans le conflit alcool-antabus, les troubles semblent résulter d’une déviation du métabolisme de l’alcool dont la dégradation serait bloquée au stade d’acétaldéhyde (Jacobsen), mais où l’acide pyruvolactique interviendrait probablement aussi (Lecoq).

Quoi qu’il en soit, le sujet auquel on administre une boisson alcoolique quelconque quelques heures après l’absorption per os de disulfiram présente au bout de quelques minutes des manifestations subjectives et objectives désagréables : rougeur intense de la face, sensation de chaleur, céphalée pulsatile, gêne respiratoire, asthénie intense, vertiges, nausées et parfois vomissements, diarrhée, lipothymies, sueurs froides, chute tensionnelle et modifications cardio-vasculaires sur lesquelles ont insisté Fabregoule, Maurice Porout, G. Duboucher et coll. L’électrocardiogramme serait constamment altéré (Raby et Moritzen, Maurice Porot et coll.) pendant une ou plusieurs heures.

Un tel choc n’est donc pas sans danger et l’on a signalé des cas de mort (Jacobsen, Solms, Furtado et coll., Aitoff, Alliez et coll., etc.). Les contre-indications majeures relèvent surtout des atteintes organiques du foie et d’appareil cardio-vasculaire, d’où la nécessité du bilan préalable et soigneux sur le plan somatique avec examens du sang, électrocardiogramme, fond d’œil.

Sur le plan mental, l’existence de troubles psychotiques ou prépsychotiques non attribuables à l’alcoolisme constituerait un autre group de contre-indications, bien que les accidents de complications mentales signalés soient plutôt rares (Boitelle, Letailleur, Pottier, etc.).

La technique de la cure est assez uniforme selon les auteurs. Le sujet désintoxiqué est préparé pendant quelques jours par des doses dégressives de disulfiram (1 à 2 g le ou les premiers jours, 0,50 au moins par la suite) avec un régime sans alcool, puis, sous contrôle médical, on provoque le premier choc, le malade étant à jeun et alité. Une dose minime de boisson alcoolisée suffit en général (40 à 60 cc de vin, par exemple).

Sans cesser l’administration du produit, on fait de nouveaux essais après un intervalle de temps plus ou moins long (3 semaines, puis 3 mois par exemple). On peut ainsi contrôler la sensibilité du sujet et son conditionnement.

Le T.T.D. doit être continué pendant longtemps par l’alcoolique comme le gardénal (ou autre médication anticomitiale) par l’épileptique. Il expose à quelques accidents de surdosage ou d’intolérance, à la vérité assez rares (asthénie, somnolence, céphalées, diminution de la libido, éruptions cutanées).

Les résultats à longue échéance sont jugés par J. Delay supérieurs à ceux de la cure d’apomorphine en ce qu’ils seraient moins électifs à l’endroit d’un breuvage alcoolique donné. Ils seraient meilleurs chez les impulsifs que chez les dépressifs auxquels conviendrait mieux l’apomorphine (Wallerstein).

Les mécomptes proviennent surtout de l’abandon de sa médication par un malade pusillanime ou trop présomptueux. La cure doit être comprise, sinon comme « un internement chimique » (Jacobsen), du moins comme une « orthopédie médicamenteuse » (Maurice Porot) de la volonté défaillante. Ainsi ne sera-t-elle durablement efficace qu’à la condition d’être suivie pendant un temps illimitée, ce qui nécessite, entre autres conditions de réhabilitation de l’alcoolique guéri, la collaboration d’un « ange gardien » familial surveillant quotidiennement la prise du médicament.

On pourrait néanmoins pallier au défaut ou à la carence de cette tutelle, si le procédé confirme les espoirs qu’il a fait naître par l’administration du disilfuram en implants (Cl. Marie, Owslanik et coll.) dont la durée d’action serait de plusieurs mois.

Au demeurant, la cure de T. T. D. ne s’adresse qu’aux malades possédant une « intelligence moyenne, la compréhension du traitement, une volonté de coopération » (Wexberg et coll). De l’aveu unanime, elle ne doit, d’ailleurs, jamais être entreprise à l’insu du sujet, serait une faute grave. La plupart des auteurs n’acceptant en outre de la commencer qu’en milieu hospitalier, bien qu’elle soit destinée à se poursuivre sous forme ambulatoire.

Selon les auteurs et selon les milieux, on peut admettre que l’abstinence totale et persistante est obtenue par cette méthode dans 20 à 50% des cas.

La rechute guette malheureusement le nouvel abstinent souvent en des délais assez brefs, en particulier vers le 5e ou le 6e mois où il traverse généralement une crise à base d’asthénie physique qui le rend plus accessible aux facteurs psychiques déprimants et à la suggestion de la propagande pro-alcoolique (Boitelle). Cette crise d’abstinence retrouvée par différents auteurs (Wellmann) peut se manifester, si le sujet résiste à la boisson, par des impulsions suicidaires (Tureen, Wackenheim).

3) Résultats des traitements et commentaires : compte tenu des réserves qu’on s’accorde aujourd’hui à faire sur la valeur des statistiques concernant les traitements de l’alcoolomanie (P. Perrin, Charlin) et l’appréciation des résultats (Duchêne), on ne peut manquer avec Lemieux de remarquer le taux constant et relativement élevé (environ 60%) des échecs que reconnaissent, employées seules, les différentes méthodes que nous venons d’examiner.

Ce fait tient sans doute pour une large part à la diversité des types d’alcoolomanes et aux causes variées de leur alcoolomanie qui se laissent difficilement schématiser.

De toute évidence, il n’existe pas de médication universelle et il n’y a pas de réponse absolue au problème de l’alcoolisme (Castillo).

L’association des traitements, en particulier la succession de cures d’apomorphine et d’antabus, est une tendance à laquelle se rallient de nombreux auteurs (Lereroullet et coll., Boutelle et coll., Coirault et coll., etc.) et améliorerait le pronostic.

Mais, en définitive, c’est la connaissance objective complète (Katz) de chaque cas individuel étudié (Castillo) qui doit guider le choix des moyens thérapeutiques. Tel est d’ailleurs l’enseignement principal que paraît comporter le fonctionnement des consultations d’alcooliques.

La nécessité de déclencher l’adhésion du malade et son engagement, l’obligation d’une surveillance médicale indéfinie conduisent actuellement les auteurs à faire dans le traitement une place de plus en plus large, sinon dominante, à la psychothérapie (Larimer, Mann et coll., Lecoq, Foster), chacun déplaçant toutefois l’accent selon son expérience propre, tantôt sur le caractère autoritaire et social de cette action (Heuyer, Leconte, Charlin), tantôt sur son aspect individuel et interpersonnel (E. Martin, Aitoff). Le résultat final se jouant dès la prise de contact entre le buveur et le médecin (Fouquet).

P. Perrin résume ainsi les principes à suivre :

Avant la cure, rechercher avec le postulant les raisons qui lui font souhaiter la cure, ne pas se contenter d’une acceptation passive (attitude négative pour le sujet), mais faire surgir de sa conscience le besoin (attitude active ou positive) qui doit remplacer celui de boire, c’est-à-dire, en fait, la découverte de ses véritables valeurs viriles dont la boisson ne lui offre qu’un symbole, une caricature conventionnelle. « Le buveur doit se décider lui-même en toute conscience avant de s’engager dans ce nouveau chemin de la vie, car la cure de l’éthylique signifie pour lui dans le présent et surtout dans l’avenir un bouleversement profond de son existence et de sa conduite » (Requet).

Pendant la cure, adopter envers le volontaire de l’épreuve une bienveillance objective et, au besoin, gratifiante qui le valorise ; favoriser entre les malades en cure des liens de sympathie et de solidarité ; obtenir de l’épouse castratrice, quand elle existe telle, le renoncement à une attitude de revanche; substituer résolument l’éducation à la contrainte (Brunner et coll.).

Après la cure, revoir, soutenir et encourager le désintoxiqué dans sa situation nouvelle qui peut être l’origine de nouveaux conflits psychologiques, l’aider à se débarrasser du sentiment d’infériorité qui s’attache à son comportement d’abstinent dans la société telle qu’elle est d’où l’intérêt de l’orienter vers une association d’anciens buveurs guéris (Croix-Bleue, Croix-Blanche, Croix-d’Or, A. I. D. E. S., etc.).

Il existera sans doute toujours un certain contingent de « buveurs difficiles » (Dublineau et coll.), individus en opposition permanente avec le groupe et dont ni la famille, ni le milieu médical n’arriveront par la seule persuasion à vaincre les agressions agressives ou à réduire les tensions. Qu’il s’agisse de névropathes et de psychopathes ou simplement de sujets butés dans leurs habitudes (les plus nombreux); leur cas relèvera tantôt de l’hôpital psychiatrique, tantôt de mesures judiciaires applicables aux alcooliques dangereux.

4) Prophylaxie : la prophylaxie de l’alcoolisme chronique passe par celle de l’alcoolomanie. Mais ce problème n’est que pour une part à la mesure du médecin et singulièrement du psychiatre. C’est un problème d’ordre social et d’intérêt général qui ne peut être résolu sans la compréhension par l’État de ses devoirs envers la nation et sans l’assentiment public.

Dépassant ainsi les limites d’un Manuel de Psychiatrie, nous ne ferons qu’en indiquer les grandes lignes qu’ont suffisamment éclairées certaines associations scientifiques (comme le Groupement médical d’Études sur l’Alcoolisme, du Pr. P. Perrin, de Nantes), les hautes instances professionnelles médicales (Académie de Médecine, Ordre national des Médecins), l’O.M.S., et qui commencent à recevoir l’appui compréhensif de certains organismes syndicaux en liaison avec les médecins du travail.

Sans l’alcool, pas l’alcoolisme, disait déjà Legrain. Sous une forme plus nuancée pour être mains lapidaire, il faut traduire que la prophylaxie de l’alcoolisme réside dans la tempérance, c’est-à-dire que l’usage limite la quantité d’alcool que l’organisme peut supporter sans dommage (v. Alcoolisme). Encore que l’alcoolomanie véritable, c’est-à-dire la sujétion à l’alcool, puisse théoriquement exister sans intoxication alcoolique.

Pratiquement, la lutte contre l’intempérance exige :

D’une part, une rééducation du public (plutôt qu’une propagande anti-alcoolique) en vue de redresser l’opinion faussée pas les slogans trompeurs et intéressés de l’alcool-aliment, du vin-boisson hygiénique et nécessaire, etc. Cette rééducation doit d’ailleurs éviter les attitudes intransigeantes (sur l’abstinence générale par exemple).

D’autre part, dissocier les problèmes de la soif des problèmes de l’alcool par toutes mesures facilitant au public (en particulier aux travailleurs sur les lieux du travail) l’accès à des boissons désaltérantes, agréables, chaudes ou froides selon les besoins, mais non alcoolisées (lait, jus de fruit, sodas, etc.).

Différents moyens devront être mis en œuvre d’autorité pour diminuer la tentation qui poursuit plus ou moins activement et généralement sans discrétion le buveur éventuel (par la réclame, le nombre des débits et la situation de ceux-ci près des lieux de réunion ou des établissements de travail, etc.).

Seul l’État aurait le pouvoir de faire s’orienter l’agriculture vers d’autres vers d’autres productions que celle de matières alcoologènes en quantités excessives qui poussent à l’inflation de la consommation.

Seuls les pouvoirs publics ont enfin la possibilité, s’ils sont soutenus par l’opinion, de faire et d’appliquer des lois répressives contre les alcooliques dangereux (ivresse publique et manifeste, accidents dus à l’alcoolisation de l’auteur ou de la victime, affaires pénales où l’alcool est en cause, etc.).

Il y a des habitudes à perdre, des mystiques à confondre, des intérêts économiques à reconsidérer. Nous ne pouvons entrer dans le détail des mesures qui ont été proposées ou qui ont fait leurs preuves ailleurs (v. Les toxicomanies, par A. Porot, coll « Que sais-je ? », P. U. F., édit. N586) et des textes législatifs existants.

Mais répétons que si l’action psychologique nécessaire était résolument menée sur le plan national, le reste, pour ce qui concerne la France du moins, c’est-à-dire l’alcoolomanie d’origine psychiatrique, deviendrait un problème mineur que les médecins sont techniquement capables de dominer.

Ch. Bardenat

Le coeur de la femme serait plus vulnérable

Le coeur de la femme serait deux fois plus vulnérable que celui de l’homme à la surconsommation de l’alcool, indique une nouvelle étude américaine.

La femme aura beau boire 60% d’alcool de moins que l’homme, son muscle cardiaque subira les mêmes dommages, appelés cardiomyopathie, contre laquelle on ne dispose pas encore de traitement efficace.

Les auteurs de l’étude ont suivi 50 femmes et 100 hommes qui consommaient au moins dix verres d’alcool par jour. La quantité de sang par battement que le coeur propulse dans le corps a été mesurée. Ce taux, entre 60 et 70 pour cent chez les personnes en bonne santé, a diminué jusqu’à moins de 30% chez les femmes observées, alors qu’il n’est jamais descendu en dessous de 48% chez les hommes.

Selon, une femme qui consomme quatre verres d’alcool par jour pourrait souffrir de cardiomyopathie en à peine dix ans.