Simulation en psychiatrie

1. Considérations psychologiques

– La question de la Simulation soulève un important problème psychologique de base : celui de la sincérité et du mensonge. Il est traité ailleurs (v. Mensonge).

La simulation – qui se retrouve à tous les degrés de la série animale est, au surplus, pour l’homme une nécessité de l’adaptation au milieu; mais, dans quelques cas, du reste, l’instinct immédiat de défense ou de conservation fait que l’individu se réfugie dans une attitude forcée qui assurera sa sauvegarde par la pitié qu’il inspire : c’est le cas de certaines maladies simples et du refuge dans la maladie, si fréquent dans certaines psychonévroses d’origine affective.

Toute manifestation suspecte de simulation impose une analyse pénétrante du fond mental, des facteurs endogènes et exogènes qui ont contribué à son apparition et à son développement; il y aura lieu ensuite de déterminer rigoureusement les caractères objectifs de ces manifestations, leur valeur expressive; c’est en définitive sur le rapport entre l’état somatique ou mental réel et le trouble fonctionnel ou expressif apparent qui le traduit que se jugera la question de la simulation, aussi bien somatique que Mentale.

II. Simulation d’infirmités ou de maladies.

– Simulation et pithiatisme ont fait couler beaucoup d’encre à propos des blessés de guerre, des faux infirmes et des accidents du travail (v. Hystérie). En 1915, Sollier, dans une formule heureuse, nous semble avoir très bien résumé le problème en distinguant : la simulation, créatrice; l’exagération, amplificatrice; la persévération, fixatrice.

Nous ne nous attarderons pas ici à décrire les grands aspects de la simulation neurologique (fausses paralysies, astasies-abasies, pseudo-tremblements, crises convulsives diverses, attitudes vicieuses, suspensions sensorielles, cécité, surdi-mutité, mutisme simple), pas plus que les accidents viscéraux produits par la suggestion pithiatique ou délibérément provoqués (vomissements, troubles intestinaux ou uriniares, pseudo-dyspnées, éruptions provoquées, etc.).

Dieulafoy avait créé le mot de « pathomimes » pour stigmatiser tous ces faux malades ou ces faux infirmes qui se complaisent, par simple vanité ou dans un but utilitaire, dans ces situations d’apparence morbide et n’hésitant pas parfois à subir plusieurs opérations chirurgicales.

Il y a tous les degrés d’insincérité depuis le pithiatisme de bonne foi jusqu’à l’imposture la plus cynique.

Rappelons simplement ici le rôle important joué, dans certains cas, par la débilité mentale responsable de beaucoup d’exagérations et de persévérations dans des attitudes grotesques ou caricaturales ; l’outrance même du trouble fonctionnel et son illogisme plaident Souvent en faveur d’un manque élémentaire de sens critique; si l’on ajoute que le débile mental est souvent, par nature, un obstiné et un entêté, on comprendra la raison de ces passivités insurmontables, qui ne doivent pas toujours être prises pour de la simulation avisée et consciente. Le facteur ethnique intervient souvent chez certains primitifs (cas des indigènes nord-africains en particulier).

Mais, à l’opposé des débiles, il y a des sujets intelligents, calculateurs avisés et prudents, dont le sens utilitaire, toujours en éveil, sait prolonger un désordre fonctionnel, légitime à son début.

Il faut souligner aussi l’effet néfaste que peut jouer le climat, déprimant pour le tonus moral, de certains milieux hospitaliers, une compassion excessive ou intéressée de l’entourage, la cupidité de certaines familles voulant exploiter un sinistre en se faisant complices de certaines exagérations ou persévérations. La création de Centres de rééducation dans les pays anglo-saxons pendant la dernière guerre a fait une prophylaxie salutaire de ces amplifications plus ou moins intentionnelles et l’on peut ajouter même que d’une façon générale, les faits de simulation et de persévération, en dehors du pur pithiatisme et de la débilité mentale, sont devenus aujourd’hui plus rares.

III. Simulation des troubles mentaux

A) Historique, Fréquence. Circonstances étiologiques

Pour Zacchias, considéré par Ch. Vallon et G. Genil Perrin, comme le Père de la Médecine légale, au XVIIe siècle, la simulation mentale serait facile et très fréquente. Mais, depuis, on a trouvé, derrière le maniérisme et la mimique des simulateurs, un fond mental si souvent altéré, un déséquilibre foncier si fréquent, que la simulation mentale avait paru l’apanage presque exclusif d’individus déjà anormaux constitutionnellement et le terme de sursimulation a fait fortune. Mais on semble être devenu prisonnier d’une formule commode et condensée qui dispense de la réflexion et de l’analyse et tend à faire rayer la vraie simulation mentale. Il y a cependant de grosses discriminations à faire dans les faits taxés de simulation ou de sursimulation qui, malgré tout, existent quoique rares et n’observent que dans des circonstances ou des milieux spéciaux (délinquants et détenus, civiles ou militaires, milieux pénitentiaires).

Il faut signaler aussi chez les accidentés atteints de sinistrose le calcul utilitaire qui les pousse à alléguer et à mimer des aboulies, des apathies, des amnésies, parfois même des hallucinations dans le but de faire majorer une indemnisation. La simulation de folie a été quelquefois aussi utilisée avec succès par des prisonniers de guerre désireux de se faire rapatrier. Notre expérience acquise pendant la guerre de 1914-1918, dans les milieux disciplinaires et pénitentiaires de l’Afrique du Nord nous a permis de présenter en 1921 (Congrès des Aliénistes et Neurologistes) un rapport d’ensemble basé sur une trentaine d’observations personnelles.

Depuis ce rapport, nous n’avons avec Bardenet trouvé, sur un total de 650 expertises criminelles, qu’une dizaine de cas de simulation. Deshaies dans son rapport sur l’Aveu (LIIIe Congrès des Méd. Al. Et neurol., Nice, 1955) signale que sur 500 expertise il n’a rencontré que 1% de simulation vraie et 3% de sursimulation.

Dans une discussion en 1956 (Proceedings of the Royal Society of Medicine, anal. In An. Méd. Psych., février 1957, p. 373), Anderson signale que Jung trouva 11 simulateurs sur 8.400 hospitalisés, Brusser et Hitch 2à 7% dans un hôpital militaire.

Ajoutons pour compléter ces données générales que Trethowan, au cours de la même discussion, rapporta qu’il s’était livré à des recherches expérimentales au sujet de cette simulation. 18 étudiants en psychologie, mais ignorant la psychologie, mais ignorant la psychiatrie, se prêtèrent à ces expériences. À part quelques rares exceptions, les états simulés ne ressemblaient pas aux autres syndromes mentaux classiques; ils pouvaient être classés ainsi : simple dépression : 3 cas; dépression avec amnésie : 2 cas; faiblesse d’esprit : 2 cas; épilepsie : 1 cas. L’auteur conclut de cette entreprise expérimentale que d’autres investigations seraient nécessaires.

B) Mécanismes pathogéniques

Nous avons classé en 3 groupes, selon la formule de Sollier, les faits de simulation que nous avons rencontrés :

1) La simulation mentale vraie et totale, pas très fréquente à la vérité, mais certaine cependant ; le rôle est difficile à soutenir, mais il n’est pas au-dessus des ressources de quelques sujets avisés qui ont un gros intérêt à défendre. Si quelques-uns ont des tares, elles sont sans relation directe avec la simulation : elles ne font que les libérer de tout scrupule; l’intention te la volonté de tromperie restent entières. Ils font preuve parfois d’une endurance et d’une ténacité qui ébranleraient un expert insuffisamment averti; ils escomptent le bénéfice du doute, l’envoi à l’asile, d’où l’on peut s’évader facilement; ils y ont du reste souvent déjà passé, ce dont ils font grand état. Ces « vieux chevaux de retour » ont pu bénéficier antérieurement d’erreurs de diagnostic.

2) La simulation mentale par exagération : les cas qu’on peut y ranger méritent seuls le nom de sursimulation. Ce sont les plus fréquemment rencontrés. Le sursimulateur n’est qu’un exagérateur qui utilise consciemment et exploite un désordre préexistant; il subit les courants ou les tendances d’un tempérament qui l’orient dans un sens prévisible. Citons :

a) Les pithiatiques entraînés par leurs tendances à inventer et extérioriser des attitudes ou des mimiques particulières que l’invigoration et la contrainte arrivent vite à réduire. Des contrefaçons grossières et caricaturales sont fréquentes en pareil cas, surtout chez les sujets primitifs (indigènes nord-africains).

b) Les débiles exagérateurs : certains d’entre eux à tendances niaises et maniérées, douées d’une suggestibilité excessive, d’une émotivité superficielle, d’une sotte vanité, parfois d’une légère hypomanie, réagissent souvent par des agitations factices, des attitudes maniérées qu’ils soutiennent plus ou moins longtemps. Le puérilisme mental est souvent réalisé par ces comédiens de pauvre envergure.

Il faut souligner aussi l’entêtement tenace qui, par carence de la réflexion et du jugement, les fait s’obstiner, même quand ils sont démasqués.

c) Les déprimés avec surcharge. Régis a fait une remarquable analyse du caractère d’Hamlet montrant les réelles manifestations de son humeur maladive et mélancolique imprégnant plus ou moins intimement celles de sa folie simulée. Certains syndromes mélancoliques éclosant à la prison (psychoses carcérales) peuvent entraîner l’hospitalisation et R. Charpentier a bien montré les oscillations de tels états suivant l’horizon – prison ou hôpital – offert au prévenu. Ces déprimés exagérateurs annoncent parfois, dans leur correspondance qu’ils savent surveillée, leurs intentions suicidaires et font même des tentatives plus ou moins sincères, destinées dans leur esprit à renforcer la pitié qu’ils veulent attirer sur eux.

d) Certains impulsifs agités, le plus souvent dégradés, vicieux et pervers cherchent, en les amplifiant, à exploiter sciemment leurs tares. Il y a dans ce nombre des alcooliques qui plaident leur misère et font état des internements que des épisodes aigus de leur intoxication ont nécessités.

D’autres sujets se disent victimes d’injustices et de persécutions, réclamant à tout instant et déclenchant volontiers, avec une certaine complaisance, des crises excito-motrices passagères et facilement réductibles.

3) La persévération mentale que nous avons proposé d’appeler métasimulation. Au sortir d’un désordre mental réel (état confusionnel ou dépressif, psychose réactionnelle), le sujet qui retrouve progressivement sa lucidité et son calme prend conscience de l’intérêt qu’il a à ne pas modifier son attitude et y persévère. Il y a parfois dans ces faits une part de pithiatisme, mais aussi un élément de calcul utilitaire. C’est surtout dans le sens de l’inhibition que s’oriente cette persévération, mais il s’y ajoute parfois des répétitions de mots ou des rythmes de gestes; le sujet n’est nullement inconscient de sa situation, se nourrit et dort assez régulièrement, ce qui rend très suspectes ses apparences morbides.

C) Les états simulés et leur diagnostic

Chaque simulateur compose son tableau d’après son tempérament, ses ressources intellectuelles ou imaginatives, sa capacité de résistance. Dans la pratique, on peut ramener à 3 groupes principaux les aspects de la simulation mentale :

1) Attitudes négatives de stupeur, de mutisme et de surdi-mutité. – Elles sont le fait des délinquants récidivistes ou avisés qui pensent ainsi réduire les risques d’erreur : parfois, s’y ajoutent des attitudes pseudo-catatoniques. On les rencontre aussi chez les persévérateurs. Il est aisé de différencier cette fausse stupeur des stupeurs mélancoliques confusionnelles ou démentielles (v. Stupeur, Mélancolie). On peut toujours surprendre, par un examen attentif mais dissimulé, des moments de répit dans cette immobilisation factice, quand le sujet ne se croit pas observé. L’étude du regard, parfois jeté furtivement sur l’observateur est souvent d’un grand secours, car comme l’a écrit Dromard, « l’œil est souvent rebelle à cette hypocrisie de la mimique ».

L’hébétude, l’égarement que manifestent certains simulateurs ne peuvent être pros pour de la confusion mentale ou de la démence, bien qu’ils y ajoutent quelquefois des lacunes apparentes de mémoire.

L’amnésie, souvent alléguée, peut rentrer dans ce groupe d’attitudes négatives. Le diagnostic en est assez facile ; elle est d’une telle énormité, s’accompagne de si peu d’efforts et sent tellement la réticence utilitaire qu’on ne saurait s’y laisser prendre. Notons que l’amnésie n’est pas seulement le fait de prévenus alléguant l’oubli du crime ou du délit dont ils sont inculpés, mais peut se voir, dans la pratique civile, chez certains accidentés ou commotionnés.

2) Manifestations plus ou moins agitées ou délirantes. – L’onirisme hallucinatoire est quelquefois mimé par les simulateurs, mais il sonne faut et ne s’accompagne d’aucun état confusionnel véritable ou des signes somatiques qui l’escortent. L’agitation des faux maniaques a contre elle un signe péremptoire : elle cesse la nuit. Elle n’est jamais, dur este, de longue durée. Il faut toutefois retenir la possibilité de crises excitomotrices transitoires chez des tarés ou des alcooliques, déclenchées par l’incarcération et le sevrage forcé.

La simulation des délires mérite un examen approfondi ; certains débiles, certains mythomanes en mal de fabulation peuvent, sous l’influence de bouffées délirantes, ou par leur niaiserie, soulever la suspicion contre eux. Certains simulateurs cherchent à donner le change par les secrets dont ils se disent détenteurs, par des inventions merveilleuses dont ils se prétendent l’auteur et nous avons eu plusieurs fois affaire à des malins qui n’écrivaient qu’avec des alphabets secrets dont il était facile de trouver la clef et qui capitulaient, sitôt ce secret percé à jour.

Le délire de persécution est d’interprétation plus délicate, car il végète souvent dans le fond mental des vieux alcooliques ou des paranoïaques. Mais quand il devient un moyen de simulation, il n’a pas l’organisation et la structure des délires anciens; quand on le presse, ce faux persécuté est vite à court de souffle, balbutie et se confond, contrairement au vrai paranoïaque qui s’exalte à la discussion ou se retranche dans un silence hautain.

3) Maniérisme et absurdité. – Ces aspects qui, à première vue, ne laissent guère d’hésitation dans l’esprit des profanes, sont pourtant ceux qui posent pour le spécialiste les problèmes les plus délicats. Le psychiatre sait, en effet, que le maniérisme est souvent symptomatique de la débilité mentale, du pithiatisme, de la démence précoce et de la schizophrénie. Quelques pitreries trop grossières survenant brusquement et disparaissant de même sont toujours suspectes. Mais quand l’absurdité se prolonge et prend un caractère systématique, il faut se méfier et penser au curieux état morbide connu sous le nom de syndrome de Ganser, sorte d’état crépusculaire dans lequel l’élément symptomatique majeur et principal est précisément la réponse absurde, systématiquement « à côté ». L’absurdité est parfois tellement flagrante en pareil cas que l’on croit inutile de soumettre le sujet à une expertise et l’on peut aussi commettre une regrettable erreur judiciaire (Fribourg-Blanc).

D’une façon générale, dans le diagnostic de la simulation, on ne saurait se montrer trop circonspect et prudent. Les renseignements sur les antécédents doivent faire l’objet d’une sévère critique, car souvent les intéressés ou leurs familles cherchent à exagérer leur portée. La mise en observation sous la surveillance d’un personnel avisé est une condition indispensable, malheureusement difficile à réaliser en France où n’existent encore que très peu d’annexes psychiatriques des prisons. En outre, la justice ne devrait confier de pareils examens qu’à des spécialistes éprouvés.

En ces dernières années, la subnarcose barbiturique, qui a soulevé tant de protestations dans le monde de la magistrature et du barreau, reste un moyen d’investigation utile, mais aux seules fins diagnostiques, par exemple en présence d’un mutisme tenace.

On a donné comme preuves péremptoires de la simulation le flagrant délit et les aveux. Mais il faut se rappeler que certains simulateurs, même pris en défaut, se refusent à capituler et ont pu opposer une résistance de plusieurs mois. D’autre pat, il faut se méfier de l’auto-accusation chez certains malades mentaux.

D) Médecine légale

S’il s’agit d’une affaire civile (demande d’indemnisation, psychonévroses traumaqtiques, sinistrose, séquelle de guerre, accidents du travail), le médecin n’estimera que l’invalidité réelle sans tenir compte des surcharges.

Sur le terrain pénal, il n’y a pas de commune mesure possible ; il n’y a que des cas d’espèce. Si la suspicion de simulation a permis à l’expert de découvrir une psychose en évolution ou de lourdes tares, il pourra provoquer la mesure d’assistance nécessaire. La simulation ne sera déclarée dans ses conclusions que si la question lui est posée formellement et s’il n’y a aucune équivoque à ce sujet. S’il y a sursimulation avec des tares sérieuses, l’expert peut la mentionner à titre de surcharge, mais en la liant à des tendances qui ne sauraient en faire une circonstance aggravante.

La question de responsabilité se joue sur l’état mental du prévenu au moment du crime ou du délit et, la plupart du temps, les manifestations simulées ou de surcharge lui sont postérieures.

Ant. Porot.