De acordo com a cartilha de glosas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), glosa ou glosa hospitalar ou glosa médica, é quando a operadora de saúde suspende o pagamento dos serviços contratados, como:
As Glosas podem ter origem administrativa ou técnica e, podem proceder ou não. O mais importante é analisar os motivos das glosas e efetuar o recurso das mesmas para reaver o valor glosado.
A tabela 38 da TUSS (Terminologia Unificada na Saúde Suplementar) nos informa todos os motivos que podem ser utilizados pelas Operadoras de Saúde para negar o pagamento das Contas Médicas enviadas no Faturamento Médico Hospitalar.
Essa negativa geralmente é encontrada no Demonstrativo de Pagamento das Operadoras de Saúde mas, também, pode aparecer no momento do envio eletrônico do Faturamento, o que nos permite corrigir e reenviar. Podem também aparecer na consulta de elegibilidade que fazermos antes de atender o paciente. Isso vai depender de cada Operadora de Saúde.
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Vou expor abaixo os motivos de Glosas de acordo com a Atualização mais recente da Tabela 38 da TUSS - ATUALIZAÇÃO DE SETEMBRO DE 2023. SALVE ESSA PUBLICAÇÃO NOS SEUS FAVORITOS PARA CONSULTAR SEMPRE QUE PRECISAR:
PARA PESQUISAR UTILIZE AS TECLAS Ctrl+F E PESQUISE O CÓDIGO DESEJADO.
| CÓDIGO DA GLOSA | MOTIVO DA GLOSA REFERENTE AO CÓDIGO |
| 1001 | NÚMERO DA CARTEIRA INVÁLIDO |
| 1002 | NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE INVÁLIDO |
| 1003 | A ADMISSÃO DO BENEFICIÁRIO NO PRESTADOR OCORREU ANTES DA INCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO NA OPERADORA |
| 1004 | SOLICITAÇÃO ANTERIOR À INCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO |
| 1005 | ATENDIMENTO ANTERIOR À INCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO |
| 1006 | ATENDIMENTO APÓS O DESLIGAMENTO DO BENEFICIÁRIO |
| 1007 | ATENDIMENTO DENTRO DA CARÊNCIA DO BENEFICIÁRIO |
| 1008 | ASSINATURA DIVERGENTE |
| 1009 | BENEFICIÁRIO COM PAGAMENTO EM ABERTO |
| 1010 | ASSINATURA DO TITULAR / RESPONSÁVEL INEXISTENTE |
| 1011 | IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO NÃO CONSISTENTE |
| 1012 | SERVIÇO PROFISSIONAL HOSPITALAR NÃO É COBERTO PELO PLANO DO BENEFICIÁRIO |
| 1013 | CADASTRO DO BENEFICIÁRIO COM PROBLEMAS |
| 1014 | BENEFICIÁRIO COM DATA DE EXCLUSÃO |
| 1015 | IDADE DO BENEFICIÁRIO ACIMA IDADE LIMITE |
| 1016 | BENEFICIÁRIO COM ATENDIMENTO SUSPENSO |
| 1017 | DATA VALIDADE DA CARTEIRA VENCIDA |
| 1018 | EMPRESA DO BENEFICIÁRIO SUSPENSA / EXCLUÍDA |
| 1019 | FAMÍLIA DO BENEFICIÁRIO COM ATENDIMENTO SUSPENSO |
| 1020 | VIA DE CARTÃO DO BENEFICIÁRIO CANCELADA |
| 1021 | VIA DE CARTÃO DO BENEFICIÁRIO NÃO LIBERADA |
| 1022 | VIA DE CARTÃO DO BENEFICIÁRIO NÃO COMPATÍVEL |
| 1023 | NOME DO TITULAR INVÁLIDO |
| 1024 | PLANO NÃO EXISTENTE |
| 1025 | BENEFICIÁRIO NÃO POSSUI COBERTURA PARA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA |
| 1101 | QUANTIDADE DE GUIAS INFORMADAS NO PROTOCOLO DIFERENTE DAS CADASTRADAS |
| 1102 | PROTOCOLO É DE RE-APRESENTAÇÃO |
| 1103 | PROTOCOLO NÃO É DE REAPRESENTAÇÃO |
| 1104 | VALOR TOTAL DO PROTOCOLO DIFERENTE DO VALOR TOTAL DAS GUIAS |
| 1201 | ATENDIMENTO FORA DA VIGÊNCIA DO CONTRATO COM O CREDENCIADO |
| 1202 | NÚMERO DO CNES INVÁLIDO |
| 1203 | CÓDIGO PRESTADOR INVÁLIDO |
| 1204 | ADMISSÃO ANTERIOR À INCLUSÃO DO CREDENCIADO NA REDE |
| 1205 | ADMISSÃO APÓS O DESLIGAMENTO DO CREDENCIADO DA REDE |
| 1206 | CPF / CNPJ INVÁLIDO |
| 1207 | CREDENCIADO NÃO PERTENCE À REDE CREDENCIADA |
| 1208 | SOLICITAÇÃO ANTERIOR À INCLUSÃO DO CREDENCIADO |
| 1209 | SOLICITAÇÃO APÓS O DESLIGAMENTO DO CREDENCIADO |
| 1210 | SOLICITANTE CREDENCIADO NÃO CADASTRADO |
| 1211 | ASSINATURA / CARIMBO DO CREDENCIADO INEXISTENTE |
| 1212 | ATENDIMENTO / REFERÊNCIA FORA DA VIGÊNCIA DO CONTRATO DO PRESTADOR |
| 1213 | CBO (ESPECIALIDADE) INVÁLIDO |
| 1214 | CREDENCIADO NÃO HABILITADO A REALIZAR O PROCEDIMENTO |
| 1215 | CREDENCIADO FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO |
| 1216 | ESPECIALIDADE NÃO CADASTRADA |
| 1217 | ESPECIALIDADE NÃO CADASTRADA PARA O PRESTADOR |
| 1218 | CÓDIGO DE PRESTADOR INCOMPATIVEL COM PROCEDIMENTO / EXAME COBRADO |
| 1301 | TIPO GUIA INVÁLIDO |
| 1302 | CÓDIGO TIPO GUIA PRINCIPAL E NÚMERO GUIAS INCOMPATÍVEIS |
| 1303 | NÃO EXISTE O NÚMERO GUIA PRINCIPAL INFORMADO |
| 1304 | COBRANÇA EM GUIA INDEVIDA |
| 1305 | ITEM PAGO EM OUTRA GUIA |
| 1306 | NÃO EXISTE NÚMERO GUIA PRINCIPAL E/OU CÓDIGO GUIA PRINCIPAL |
| 1307 | NÚMERO DA GUIA INVÁLIDO |
| 1308 | GUIA JÁ APRESENTADA |
| 1309 | PROCEDIMENTO CONTRATADO NÃO ESTÁ DE ACORDO COM O TIPO DE GUIA UTILIZADO |
| 1310 | |
