No mundo da saúde suplementar, o Padrão TISS é uma parte essencial para a troca de informações entre prestadores de serviços médicos e operadoras de saúde. Estabelecido por meio da Resolução Normativa 305 da ANS em outubro de 2012, o Padrão TISS desempenha um papel crucial na padronização e eficiência do Faturamento hospitalar.

O que é o Padrão TISS?

O Padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) foi estabelecido para padronizar a troca de informações na saúde suplementar. Antes de sua implementação, havia uma variedade de formulários e códigos diferentes utilizados pelas operadoras de saúde, tornando o processo de faturamento complexo e suscetível a erros.

Com a Resolução Normativa 305 da ANS, o Padrão TISS se tornou obrigatório e tem como principal objetivo padronizar os formulários, guias, procedimentos e itens assistenciais, bem como as mensagens trocadas entre operadoras de saúde e prestadores de serviços médicos.

Os Cinco Componentes do Padrão TISS

O Padrão TISS é composto por cinco componentes fundamentais que desempenham papéis específicos na padronização e eficiência da troca de informações:

1. Componente Organizacional

Neste componente, encontramos informações sobre a versão do Padrão TISS, suas atualizações periódicas e o motivo dessas atualizações. Além disso, são estabelecidas regras operacionais e de utilização, incluindo a definição de guias e padrões de contingência.

2. Componente de Conteúdo e Estrutura

O Componente de Conteúdo e Estrutura define a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas do faturamento hospitalar. Ele determina como as informações devem ser organizadas e transmitidas de maneira clara e padronizada.

3. Componente de Representação de Conceitos em Saúde

Aqui, são estabelecidos conjuntos de termos para identificar eventos e itens assistenciais. Isso inclui a padronização de terminologias, como tipos de consulta, tipos de atendimento e tabelas de materiais e medicamentos.

4. Componente de Segurança e Privacidade

Este componente define os requisitos de proteção de dados de atenção à saúde. Garante que as informações dos pacientes sejam tratadas com sigilo, privacidade e confidencialidade, cumprindo todas as normas legais e éticas.

5. Componente de Comunicação

O último componente aborda a adoção do XML (Extensible Markup Language) como formato padrão para troca de dados. Também exige que as operadoras de saúde disponibilizem portais para verificação de elegibilidade, envio de arquivos XML e outros processos de comunicação com os prestadores de serviços médicos.

Guia TISS: Padronizando as Informações

O Padrão TISS também trouxe consigo guias padronizadas para diversas finalidades no Faturamento Hospitalar. Essas guias são essenciais para a solicitação, análise e faturamento de procedimentos. Aqui estão algumas das guias mais importantes:

Guia de Consulta

Utilizada para consultas eletivas, esta guia é o documento padrão para solicitação de pagamento de consultas médicas. Simplifica o processo de cobrança.

Guia de SP/SADT (Serviços Profissionais e Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia)

Essa guia abrange uma variedade de eventos, como pequenas cirurgias, terapias, consultas com procedimentos, atendimento domiciliar e outros. Pode ser usada como guia principal ou secundária, referenciando a guia principal do atendimento.

Guia de Outras Despesas

Também conhecida como anexo de outras despesas, esta guia é usada para cobrança de despesas adicionais resultantes do procedimento principal, como materiais, medicamentos e taxas.

Guia de Solicitação de Internação

Utilizada para solicitar a internação de um paciente. Deve ser referenciada na Guia de Resumo de Internação para faturamento.

Guia de Resumo de Internação

Essa guia é essencial para o faturamento de internações. Todas as informações sobre a internação, procedimentos e serviços são consolidadas nesta guia.

Guia de Honorário Individual

Usada para cobrar honorários médicos relacionados a serviços de internação. Pode estar vinculada à guia de solicitação de internação.

Outras Guias Padronizadas

Além das guias mencionadas, existem guias para análise de contas, demonstrativo de pagamento, quimioterapia, órteses, próteses e materiais especiais, prorrogação de internação, recursos de glosas e muito mais.

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A Codificação Unificada

Antes do Padrão TISS, havia diferentes tabelas e códigos para procedimentos, materiais e medicamentos. Com a implementação do Padrão TISS, a Codificação Unificada entrou em cena. Agora, todos os procedimentos e itens assistenciais têm codificação padronizada. Isso garante uma padronização eficaz.

Arquivo XML: Simplificando a Troca de Dados

O arquivo XML é a ferramenta padrão para a troca de informações no Padrão TISS. Ele contém todas as informações do faturamento, como números de guias, datas e detalhes dos procedimentos. Após a criação do arquivo pelo sistema de gestão do faturamento, ele é confrontado com o banco de dados do portal da operadora de saúde. Se todas as informações estiverem corretas, o arquivo é aceito, gerando um protocolo. Em caso de erros, o arquivo é rejeitado, e os problemas são apontados.

Agora que você entende melhor o Padrão TISS, suas guias e o uso do arquivo XML, o processo de faturamento hospitalar deve parecer menos complexo. A padronização traz eficiência e transparência, tornando o sistema de saúde suplementar mais confiável e ágil.

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