AO ILMO(A). SR(A). GERENTE EXECUTIVO DA AGÊNCIA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL DE Xxxx – UF
XXXX, brasileiro, maior, casado, inscrito no CPF sob o nº xxx.xxx.xxx-xx, residente e domiciliado nesta cidade, vem, por meio de seus procuradores, requerer a concessão de APOSENTADORIA POR TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO E CONVERSÃO DE TEMPO DE SERVIÇO ESPECIAL EM COMUM pelos seguintes fundamentos fáticos e jurídicos:
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I – DOS FATOS
O Requerente, nascido em xx/xx/xxxx, contando atualmente com 56 anos de idade, celebrou o seu primeiro contrato de trabalho em junho de 1976, sendo que até a presente data possui diversos anos de contribuição. A tabela a seguir demonstra, de forma objetiva, os períodos contributivos:
| Data Inicial | Data Final | Fator | Tempo até 26/12/2016 (DER) | Carência |
| xx/xx/1976 | xx/xx/1978 | 1,00 | 2 anos, 0 mês e 12 dias | 25 |
| xx/xx/1980 | xx/xx/1981 | 1,40 | 1 ano, 8 meses e 17 dias | 15 |
| xx/xx/1983 | xx/xx/1983 | 1,00 | 1 ano, 0 mês e 0 dia | 12 |
| xx/xx/1985 | xx/xx/1985 | 1,00 | 0 ano, 3 meses e 2 dias | 4 |
| xx/xx/1986 | xx/xx/1993 | 1,00 | 7 anos, 11 meses e 0 dia | 95 |
| xx/xx/1994 | xx/xx/1995 | 1,00 | 2 anos, 0 mês e 0 dia | 24 |
| xx/xx/1996 | xx/xx/1999 | 1,00 | 3 anos, 10 meses e 0 dia | 46 |
| xx/xx/1999 | xx/xx/1999 | 1,00 | 0 ano, 1 mês e 0 dia | 1 |
| xx/xx/2000 | xx/xx/2000 | 1,00 | 0 ano, |
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