Faringoamigdalitis Viral
Las
amígdalas están conformadas por el sistema linfoide asociado a mucosa (MALT),
el mismo en el que esta las placas de peyer, y que constituyen unos guardianes
de la vía aérodigestiva superior.
Existen
grados de obstrucción dependiendo del porcentaje de obstrucción de la vía
aérea:
Grado I: 25% o menos
Grado II: 50%
Grado III: 75%
Grado IV: más de 75%
Grado I: 25% o menos
Grado II: 50%
Grado III: 75%
Grado IV: más de 75%
Síntomas: La
faringoamigdalitis viral es cuando tenemos gripe, dolor de garganta, dificultad
para tragar, fiebre, garganta roja sin exudado,
faringe eritematosa con aumento de la vascularidad, hiperplasia
folicular faríngea.
Tratamiento:
Sintomático
No
todas las infecciones virales de garganta son tan notables, debemos tener en
cuenta que hay infecciones herpéticas, y más en pacientes inmunosuprimidos, en
las vesículas clásicas de las lesiones herpeticas.
Infecciones bacterianas
Faringoamigdalitis estreptocócica aguda
Debemos
tener en cuenta que no todas las faringoamigdalitis bacterianas son causadas
por el estreptococo beta hemolítico del grupo a (sensible a la penicilina). Hay
cepas resistentes a la penicilina, por lo que no todas se tratan con este
antibiótico.
Síntomas: Amígdalas
hiperplasicas con exudado purulento, disfagia, odinofagia, fiebre, malestar
general, adenopatías cervicales por la inflamación concomitante.
Hemograma:
Leucocitosis con neutrofilia
Tratamiento:
La mayoría de protocolos hablan de primera línea de amoxicilina mas acido
clavulanico. La academia americana de otorrino plantea como primera línea la
cefuroxima axetilo.
¿Porque un
antibiótico tan fuerte para una enfermedad tan común, tan sencilla?
Porque
se quiere evitar las complicaciones de las enfermedades estreptocócicas.
Que
las amígdalas estén feas no significa necesariamente que haya que operarlas, ni
que haya que darle antibióticos y mucho menos penicilina.
Angina de vincent (Gingivoestomatitis aptoide o herpética)
La
vemos en pacientes inmunocomprometidos con muy mala higiene.
Síntomas:
Lesiones aftoides con ulceras amigdalinas.
Tratamiento:
Penicilina semisintetica y un antibiótico que sirva para anaerobios.
Gonorrea
Se
consumen objetos cilíndricos por vía oral en sitios techados por espejos. La
gonorrea da un tipo de amigdalitis por lo que a los pacientes hay que mandar a
hacerles cultivo, KOH y tinción de gran. Cuando da diplococos gram positivos es
faringoamigdalitis por Neisseria gonorrhoeae. Faringitis
crónica por treponema palidum, sífilis.
Amígdalas
blancas, grandes y feas no siempre se trata de faringoamigdalitis bacteriana,
hay que hacer el diagnostico diferencial con mononucleosis infecciosa (enfermedad viral, fiebre, disfagia,
odinofagia, adenopatía cervical, la diferencia es que: 1-hay hepato y
esplenomegalia, 2-linfocitosis en vez de neutrofilia, 3-petequias en el paladar
(se presenta tardíamente).
Otro
diagnostico diferencial especialmente en las zonas fronterizas, lugares donde
no hay una vacunación adecuada faringoamigdalitis
diftérica (corynebacterium diphtheria)
que se diferencia por las placas grises, sucias que sangran cuando se retiran.
Tratamiento de la difteria: Oxigenoterapia, ingreso, toxina, amoxicilina.
En
pacientes inmunocomprometidos hay que pensar en candidiasis faríngea, se
presenta un exudado como queso cottage que cubre toda la amígdala, con gran
dolor. Muchas personas ven esto y dicen que es estreptococo y lo inyectan con
penicilina benzatinica 2.4. Se ve frecuentemente cuando se altera el PH y en
pacientes diabéticos.
Las
amigdalitis crónicas ya cuando el paciente dura mucho tiempo y se cambia la
citoarquitectura de la faringe por un infiltrado linfocitario, cuando las
amígdalas se inflaman a nivel crónico y causan mucha persistencia y mucho
dolor, es pertinente valorar al paciente y considerarlo para una
amigdelectomia.
La
Amigdalectomia no es una indicación
absoluta de amigdalitis crónica por varias razones:
1-No
todas las amigdalitis crónicas tienen que operarse.
2-Poque
a veces toda la inflamación penetra al musculo y a los nervios y aun retires la
amígdala queda una lesión neural capaz de producir dolor.
Tonsilolitos o amigdalitos
Comúnmente
la gente le llama plaqueta o tacos, lo describen como granitos blancos o
amarillos que huelen muy mal. Son productos de bacterias muertas y restos de
alimentos en las criptas amigdalinas. Su causa es mecánica, no significa que
haya infección necesariamente, mientras existan criptas y el paciente este
comiendo se pueden formar tonsilolitos.
Tratamiento: A)
Gárgaras para limpiar las criptas, analgésicos y cambios en la dieta (comer más
vegetales y disminuir las harinas, galletas, los granos, los maníes) B)
Cirugía.
Faringoamigdalitis Irritativa Crónica
¿Qué
condiciones pueden inflamar las amígdalas de manera crónica?
La enfermedad por reflujo gastroesofagico (La principal) (Tx: IBP- Inhibidores de la Bomba de Protones, por largo tiempo, a largas dosis, cambios en la dieta y en el estilo de vida.
Enfermedad alérgica (Faringitis alérgica) que se trata como una rinitis alérgica.
La enfermedad por reflujo gastroesofagico (La principal) (Tx: IBP- Inhibidores de la Bomba de Protones, por largo tiempo, a largas dosis, cambios en la dieta y en el estilo de vida.
Enfermedad alérgica (Faringitis alérgica) que se trata como una rinitis alérgica.
Amigdalitis Aguda Recurrente
Son
episodios individuales de infección bacteriana en una persona. Para hablar de
una amigdalitis aguda recurrente se debe certificar que es bacteriana y
diferente a la anterior, porque la mayoría de las infecciones faringoamigdalinas son virales.
Amigdalitis aguda recurrente = 7 episodios en un año, 5 en 2 años, 3 en 3 años
y es uno de los criterios para amigdalectomia.
Complicaciones de faringoamigdalitis bacterianas
agudas:
Supurativas: abscesos periamigdalinos, infecciones cervicales profundas, hipertrofia adenoamigdalina crónica.
No supurativas: Fiebre escarlata (Escarlatina), fiebre reumática, glomerulonefritis postestreptococica, corea de sydenham, pandas.
PANDAS
Trastorno
neuropsiquiatrico pediátrico asociado a enfermedad estreptocócica: Es para lo
único que sirve el aso (que es para indicar una infección bacteriana que paso)
que aquí se toma como un dato de infección activa. Un niño con trastornos de la
conducta o TICS, que se muerde la ropa, que corretee, o que diga malas palabras
de manera exagerada y repetitiva (coprolalia). Único tipo de locura que se cura
con cirugía. El niño tiene una irritación en el sistema nervioso por toda la
toxina estreptocócica que tiene. Si refiere todo esto mas la hiperplasia de las
amígdalas entonces es pandas y el tratamiento
es cirugía.
Absceso Periamigdalino
Los
mismos síntomas que una faringoamigdalitis bacteriana aguda (dolor de garganta,
fiebre, adenopatías) pero el paciente tendrá un abombamiento del paladar y un
desplazamiento de la úvula de la línea media lo que causa un cambio en la voz
del paciente (Voz gangosa o Voz en papa
caliente), por el bullyin, por el edema, por el desplazamiento del lumen
faríngeo.
Tratamiento:
Cirugía, ingresar y dar terapia de antibiótico, generalmente se combina
penicilina sintética o semisinteticas con clindamicina para combatir gran
negativos. Estas bacterias son productoras de betalactamasa, por lo que
necesitamos el sulbactam o acido clavulanico en algunos de estos esquemas.
Indicaciones de absolutas Adenoamigdalectomia
Obstrucción de vía aerodigestiva
Amigdalitis aguda recurrente
Asimetría amigdalina sospechosa de neoplasia (linfoma)
Amigdalitis aguda recurrente
Asimetría amigdalina sospechosa de neoplasia (linfoma)
Indicaciones relativas de Adenoamigdalectomia
Tocilolitiasis (mas en las hembras porque eso le causa
mal olor)
Abscesos peritoncilares (porque se queda ese lecho de pus y puede reinfectarse)
Abscesos peritoncilares (porque se queda ese lecho de pus y puede reinfectarse)
Nariz
Anatomía:
nariz, fosas nasales, cavidades neumáticas que son los senos paranasales
(Frontales, maxilares, esfenoidales y etmoidales). Parte anterior
cartilaginosa, parte posterior ósea. Fosas piriformes coanas, meato común,
separado por las corneas.
Los
cornetes sirven para calentar y humedecer el aire, debajo de la mucosa tenemos
plexos venosos, anastomosis arteriales, muy parecido al tejido eréctil de los
cuerpos cavernosos del pene o de la vulva, porque esa congestión vascular es lo
que va a hacer posible que la nariz haga sus funciones: calienta, humedezca y
filtre (moco) el aire, pero que le de la velocidad suficiente para que llegue a
los pulmones.
Esa
congestión nasal lo que hace es cambiar el flujo cilíndrico del aire que entra
por la nariz a un flujo laminar y así le da mayor velocidad para que llegue al
bronquiolo respiratorio y haya intercambio y hematosis. Así pues cuando hay una
nariz muy amplia el paciente no respira bien.
En el meato inferior desemboca el conducto lacrimonasal, en el meato medio el frontal, maxilar, etmoides anterior (superior) y en el meato superior etmoide posterior, seno esfenoidal (aunque realmente este ultimo desemboca en el receso esfenoetmoidal).
En el meato inferior desemboca el conducto lacrimonasal, en el meato medio el frontal, maxilar, etmoides anterior (superior) y en el meato superior etmoide posterior, seno esfenoidal (aunque realmente este ultimo desemboca en el receso esfenoetmoidal).
Maxilar:
Por debajo de los ojos.
Frontal:
Por encima de los ojos.
Etmoidal:
Por dentro de los ojos.
Esfenoidal:
Por detrás de los ojos.
Si la sinusitis se complica con los ojos.
Existe la Lamina Papirácea en el etmoides, cuando las infecciones rompen y van a la órbita el ojo se pone rojo y se hincha.
Disfunción Olfatoria
El
olfato puede alterarse por 2 razones: Porque haya un bloqueo que no permita que las
partículas de olor toquen el nervio (Causa
conductual). Porque el nervio tenga problemas (Causa neurosensorial).
La
primera causa de disfunción olfatoria es el trauma, en los traumas craneoencefálicos el cerebro se bambolea y literalmente
los filetes del nervio olfatorio que están en la lámina cribosa se desprenden
del bulbo y el paciente queda anosmico.
Las
causas neurosensoriales serian todas las neuropatías periféricas, las causas
conductivas, rinitis, el exceso de moco y el edema mucoso impiden que las
partículas de olor lleguen a la nariz.
Es
importante recalcar que las personas cuando dejan de oler por obstrucción
también eso va debilitando el nervio impidiendo que el nervio se ejercite, por
lo que cuando los pacientes no huelen hay que poner el nervio a funcionar.
Obstrucción Nasal
Puede
ser unilateral o bilateral. La obstrucción puede venir de cualquiera de las
estructuras de la nariz. Una pelotita roja tapando la nariz, no significa que
sea una hipertrofia de cornetes, aunque es la mayoría de las veces. Cuando hay
una pelotita roja que tiene una base interna cuando se sabe los cornetes tienen
una base de implantación lateral es un seroma del tabique nasal (colección
liquida en el septum nasal), ya sea por trauma, hematoma o enfermedad
inmunológica. Es común en las personas que se halan los pelos de la nariz con
la mano, se infecta y se licua toda esa infección ahí dentro. El inconveniente
de ese tipo de seromas es que separan el pericondrio del cartílago Septal,
causando necrosis de la parte cartilaginosa de la nariz y la deformidad de la
nariz. El tratamiento es quirúrgico.
Atresia de Coanas
Debe
sospecharse en todo niño que tenga obstrucción respiratoria súbita al nacer,
por eso los pediatras cuando los niños nacen le pasan una sondita por la nariz.
Fracturas
Generalmente
las trata un maxilofacial. El tratamiento como toda fractura es reducción e
inmovilización, que se hace con instrumentos especiales, si no hay pues con una
pinza Kelly, se aprovecha el dorso de la pinza, se entra y se trata de acomodar
y se feruliza. Puede haber fractura de la parte cartilaginosa.
Complicaciones
de los traumas nasales:
- Epistaxis
- Rinorrea de liquido cefalorraquídeo
Debe
llamar la atención la rinorrea porque existe una conexión entre esa nariz
infectada con el espacio subaracnoideo estéril, la posibilidad de meningitis en
estos pacientes es muy alta. Se recomienda hacer cirugía para cerrar esa vía.
Hematoma: El
riesgo del hematoma es que desvitalice el cartílago y su tratamiento es
quirúrgico. La
nariz también se afecta por enfermedades
sistémicas como: Granulomatosis de Wegener y la sarcoidosis. También
podemos ver neoplasias como los
linfomas y enfermedades infeccionas
como los rinoescleromas.
Emergencias nasales
- Epistaxis
- Cuerpo extraño nasal
Axioma: Rinorrea
fétida unilateral es cuerpo extraño hasta que se demuestre lo contrario, y el
tratamiento es la extracción.
Epistaxis
Muchas
personas creen que sangran por la nariz porque tienen sangre de más, porque
sufre de la presión o tiene una crisis hipertensiva. El 80% de las epistaxis
tiene causas locales: rinitis, edema de mucosa, por rascarse la nariz (porque
está muy vascularizada, le dan muchas ramas). En la parte interna del ojo se
comunica o se une la circulación intracraneal con la extracraneal, por esa
razón las infecciones nasales son muy delicadas porque pueden causar una tromboflebitis
del seno cavernoso. Ninguna
espinilla de la nariz se toca, ningún nacio de la nariz se palpa, no se
arrancan los pelos de la nariz con la mano.
En el septum nasal hay dos plexos: Plexo nasal
Anterior o plexo de Kesselbach en el área de little, (si sangra se llama
epistaxis anterior, más común en pacientes jóvenes, pediátricos y son menos
severas) y plexo nasal posterior o plexo
de Woodruff (si sangra se llama
epistaxis posterior, más común en mayores con aterosclerosis, y puede morir).
Causas Locales (80%):
- Vascular (aneurismas)
- Infecciosa (rinitis, sinusitis)
- Trauma (mas común)
- Iatrogénica (post quirúrgica, colocación de sonda nasogastricas)
- NeoplasicaDesecación (resequedad de la mucosa)
- Cuerpo extraño
- Otros
Causas sistémicas (20%):
- VascularInfecciosa o Inflamatoria
- Coagulopatia (Mas frecuente)
Infección e Inflamación
- Tuberculosis
- Sífilis
- Wegener
- Periarteritis nodosa
- LES
Coagulopatias
Trombocitopenia
Disfunción paquetería
Trombocitopenia
Disfunción paquetería
◦
Por enfermedad
sistemica (Uremia)
◦
Inducida por
medicamentos (Coumadin/AINES/Hierbas)
Deficiencia de los factores de la coagulacion
◦
Hemofilia
◦
Von Willebrand
◦
Fallo Hepatico
Neoplasias Hematologicas
Neoplasias
Axioma:
Todo paciente varón, adolescente, con epistaxis y obstrucción nasal unilateral
es muy probable que tenga una masa, una neoformacion, angiofibroma nasal
juvenil o angiofibroma nasofaríngeo juvenil. El tratamiento es quirúrgico.
LA
hipertensión no es una causa de epistaxis sino que empeora la epistaxis.Si
llega un paciente con epistaxis hay que hacer el ABCD, preguntar antecedentes y
medicamentos, signos vitales. Inmediatamente se le chequea la nariz se manda a
hacer analíticas básicas: Hemograma, pruebas de coagulación y pruebas
hepáticas, porque muchas coagulopatias son de causa hepática.
Necesitamos en la emergencia: Fuente de luz, pinzas bayonetas, endoscopio y paquin
nasales. Lo
primero es examinar la nariz, si no se puede ver hay que evacuar los coágulos
de la nariz, se hace con una gasa, se le pide al paciente que suene la nariz.
Luego volvemos a examinar la nariz, usualmente esta nariz esta edematizada por
el proceso, por la congestión, por un cuadro inflamatorio viral asociado.
Tenemos que desinflamar la nariz con vasoconstrictores tópicos como la
oximetazolina que se conocen con el nombre comercial de *afrin, otrimina, resquilienen, rinofar*.
