Es una Enfermedad
causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito
perteneciente al género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, vector de la
enfermedad. Este mosquito tiene hábitos domiciliarios, por lo que la transmisión
es predominantemente doméstica. En otros continentes, otras especies de
mosquitos del genero Aedes han sido involucradas en la transmisión del Dengue.
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y
existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4. La inmunidad es
serotipo-específica por lo que la infección con un serotipo determinado
confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga), y sólo por
unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga).
Aunque, en teoría, una persona podría padecer dengue hasta
cuatro veces a lo largo de su vida (Una por cada serotipo), hasta el momento solo se han
comprobado hasta tres infecciones en un mismo individuo.
Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad,
aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos
graves y fallecidos.
El dengue es un problema creciente para la Salud Pública
mundial, debido a varios factores: el cambio climático, el aumento de la
población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la
insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en
recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de
residuos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como
criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados.
A esto se suman
el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores y la
falta de una vacuna1 eficaz para prevenir la enfermedad.
Transmisión
En América solamente ha sido demostrada la transmisión del
dengue a través de mosquitos Aedes aegypti es un vector
potencial en las Américas y el Aedes albopictus esta relacionado a la transmisión de la enfermedad en otros continentes.
El mosquitos se desarrollan en envases caseros que puedan
almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, porta macetas y
otros. También recipientes extradomiciliarios como aljibes, neumáticos, piletas
en desuso, residuos orgánicos, algunas plantas, botellas, latas, envases
plásticos y otros, sirven para el desarrollo de los mosquitos.
Pueden picar a cualquier hora del día aunque generalmente lo
hacen en las primeras horas de la mañana y en las últimas horas de la tarde. En
algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes interiores
durante la noche si hay luces encendidas.
Forma de Transmisión
El dengue se transmite por la picadura de un mosquito
infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una
persona infectada en período de viremia. Existen además evidencias de la
transmisión del virus dengue entre generaciones de mosquitos a partir del
desarrollo de huevos infectados por transmisión vertical en los vectores
(transmisión transovárica) que carecería de importancia epidemiológica en
nuestro país.
Las personas infectadas presentan viremia desde un día antes
y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre. Si durante
la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta. Luego de un periodo
necesario para el desarrollo de la infección viral en el mosquito (periodo de
incubación extrínseco), éste permanecerá infectante el resto de su vida y con
capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duración de este periodo es
variable, (7 a 14 días) y, entre otros factores, depende de la temperatura
media ambiental. La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a
través de objetos, ni por vía oral, respiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque
es infrecuente, también están descriptas la transmisión durante el embarazo y
la vía transfusional.
Manifestaciones Clínicas
La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente o
puede causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un período de
incubación que puede ser de 5 a 7 días, (se han observado casos con un período
de incubación de 3 hasta 14 días), podrán aparecer las manifestaciones
clínicas, aunque una alta proporción de las personas infectadas cursarán de
manera asintomática.
Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves
(dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrágicas, pérdida de plasma
debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento
del hematocrito) y presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas
(derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico), lo que puede llevar a un
cuadro de shock.
Los casos de dengue grave son más frecuentes en personas que
ya padecieron dengue por un serotipo (infección primaria) y se infectan
nuevamente (infección secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasionó
el primer cuadro. Este fenómeno puede ocurrir hasta muchos años después de ocurrida
la infección primaria, pero no implica necesariamente que toda infección
secundaria conduzca a dengue grave. No obstante, también la infección primaria
puede asociarse a dengue grave, en relación a virulencia de la cepa o a otros
factores del hospedero.
Finalmente, existen otras formas clínicas de dengue menos
frecuentes, que se caracterizan por la afectación especialmente intensa de un
órgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopatía, y afectación renal con
insuficiencia renal aguda.
El dengue es una enfermedad sistémica y muy dinámica, en la
que en pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave.
Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendrá síntomas y
signos leves todo el tiempo, o si evolucionará a una forma grave de la
enfermedad. Por lo tanto, el equipo de salud debe realizar un seguimiento
estricto del paciente, y éste junto a su grupo familiar deben estar atentos a
los signos de alarma, controlando a todo paciente con dengue hasta al menos 48
horas de finalizada la Etapa febril.
Las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en
tres etapas:
• Etapa febril
• Etapa crítica
• Etapa de recuperación
La etapa febril, que es de duración variable (entre 3 a 6
días en niños y 4 a 7 días en adultos), se asocia a la viremia, durante la cual
existe una alta posibilidad de transmisión de la enfermedad si la persona es
picada por un mosquito vector. En esta etapa el paciente puede tener además de
la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y
síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea.
Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa,
trombocitopenia e incremento de las transaminasas.
El período durante el cual se produce la caída de la fiebre
y hasta 48 horas después, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los
enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasación de plasma se
hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue.
Durante o después del shock es el momento cuando se producen
con mayor frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras).
Prevenir el shock es prevenir las grandes hemorragias.
A la caída de la fiebre, el enfermo puede mejorar o
empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o más signos clínicos conocidos
como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock.
Los signos de alarma son:
1. Dolor abdominal intenso y sostenido.
2. Vómitos persistentes.
3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio)
detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes
(ecografía de abdomen o Rx de tórax).
4. Sangrado de mucosas.
5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o
irritabilidad.
6. Hepatomegalia (> 2 cm). (la hepatomegalia brusca se
observa sobre todo en niños)
7. Si está disponible: incremento brusco del hematocrito
concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas.
La etapa crítica, se caracteriza por la extravasación de
plasma (escape de líquidos desde el espacio intravascular hacia el
extravascular), que puede llevar al shock hipovolémico (piel fría, pulso débil,
taquicardia, hipotensión). Debido a la extravasación de plasma el hematocrito
sube, lo que constituye un método confiable para el monitoreo de la fuga de
plasma.
Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo,
también puede ser prolongado o recurrente (más de 12 ó 24 horas y,
excepcionalmente, más de 48 horas). En estos casos los pacientes pueden
evolucionar a un cuadro de distrés respiratorio, así como presentar
complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgánica y
coagulación intravascular diseminada (CID).
No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensión
para diagnosticar el shock. Se debe vigilar la presión arterial diferencial de
20 mm Hg o menos, ya que constituye un indicador inicial de la evolución a
shock junto con los signos de inestabilidad hemodinámica tales como
taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar. Los pacientes que
llegan a la etapa crítica de la enfermedad sin un diagnóstico y tratamiento
adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%.
Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la
etapa febril, pero este descenso se hace más intenso en la etapa crítica. No se
ha demostrado que, en el dengue, exista una estricta correlación entre la
trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminución progresiva de las
plaquetas constituye una indicación para un control repetido y estricto del
paciente, porque puede ser un marcador de progresión de enfermedad.
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