医句话：

人的下肢有两大血管伤害，也就是深层静脉栓塞（DVT）及周边动脉阻塞疾病（PAOD），尽管都是血管问题，但一为动脉，一为静脉，前者是血流不足造成，而后者则是血流受阻，假如不及时介入治疗的话，两者皆会造成严重伤害，包括截肢甚至丧命等。

“曾到访中国重庆省的人士势必对当地错综复杂的交通网感到震惊，皆因重庆不仅是中国西南地区重要交通枢纽，更是唯一拥有水、铁、公、空等多种交通方式的特大型交通枢纽，但因着管理得当，不同的交通流动井然有序地运行，确保了城市可正常运转及发展。

其实人体的血管组织复杂程度丝毫不亚于重庆的交通网，甚至更为精密及复杂，因为血管组织须负责把氧气、营养和其他必要物质通过血液从心脏输送到身体各部位，再将血液从各部位带回心脏更换。

动静脉毛细血管 明确分工

血管组织的分支包括大型的主要动静脉，以及分支越来越小的小血管及最后的毛细血管；它不仅须具柔软性及弹性，也有明确分工，如动脉带含氧气的血液从心脏流向身体各部位，而静脉则将含有二氧化碳和代谢产物的血液回流到心脏，至于毛细血管则连接着动脉和静脉，负责物质交换。

正因为血管组织是如此复杂，所以不管是动脉或静脉出问题如阻塞，势必造成血管组织出现不同程度的伤害，甚至会有生命危险。最常见的血管阻塞为冠状动脉阻塞（coronary Artery disease），也就是供应心脏肌肉的主要血管出现血流阻塞，患者会出现心绞痛或心肌梗塞。其次是脑动脉阻塞（cerebrovascular disease），即供应大脑血液的动脉血流受阻，造成中风或其他神经系统疾病。

另外周边动脉阻塞疾病（Peripheral Artery Occlusive Disease，PAOD）指的是四肢或其他部位的动脉血流受阻，还有就是肾动脉阻塞、肠道动脉阻塞以及静脉阻塞，然而静脉血栓形成症（venous thrombosis）或深层静脉栓塞症（Deep Vein Thrombosis，DVT）等都是不可忽略的血管问题。

亦可出现在上肢

静脉血栓形成症指的是人体下腔静脉中形成血栓，以致下半身返回心脏的血液受阻，而DVT指的是身体深层静脉中形成的血栓，两者皆属于静脉出现血栓，只是可病发在不同的人体部位。

DVT出现在下肢最常见，比如上述提及的下腔静脉以及腿部深层静脉。其次是上肢即手部，患者的颈部上方出现一小段骨骼即颈肋（cervical rib），也就是在颈椎区域的肋骨出现变异，这就可能会造成上肢的DVT。另外DVT也会发生在腹部， 包括在肝的门脉静脉血栓形成（portal vein thrombosis）以及在肠道的肠系膜静脉血栓形成（mesenteric vein thrombosis），最后一种就是发生在胸部的静脉血栓形成，不过须注意的是，后三者更多是因感染造成血栓形成，原发性的几率不高。

梅透纳症候群 髂内静脉受压

静脉的血栓之所以会形成可从3方面来看，也就是血管本身疾病、血流方式及血液的浓稠度。先从血管本身疾病来看，有些人确实有静脉先天不足，包括没发育（aplasia）或发育不良（hypoplasia），或者是受到外部挤压造成。

最常见就是梅透纳症候群（May-Thurner syndrome）以及体内肿瘤。前者在一般人的比例达40%，但有10%的人才会出现症状，属于罕见的血管疾病，涉及到髂内静脉（左侧）被髂骨动脉（右侧）压迫，以致髂内的静脉血流受阻。由于解剖位置的关系，右侧的髂骨动脉可能压迫左侧的髂内静脉，导致血液流通不顺，可能会引发血栓的形成。

6小时久坐不动易血栓

在过去梅透纳症候群多出现在长者，理由是髂骨有骨赘（即俗称的骨刺）及动脉硬化，‘双重夹击’静脉，不过从近期多次的检验中发现，如今这类情况也出现在30至40岁且身体构造异常的男女；至于肿瘤则是必须被关注，假如不做检验发现，仅从DVT所呈现的症状如脚肿给予排水药物，却不深究那势必会错失及早发现肿瘤的可能性。

在血流方式，只要流动慢或有阻塞都会形成血栓，因此只要长时间久坐不动（immobility），如超过6小时的路程包括飞行、或者是手术后无法行动须卧床，以及须长期躺卧的患者等，血液循环会变差导致血栓的形成；至于血液浓稠度有几种情况，有些患者先天属于易栓症（thrombophilia）体质，也就是容易产生栓塞（tendency to thrombosis），再来若是患癌，癌细胞也会造成血液更浓稠，脱水、严重呕吐及腹泻也会使情况更恶化。

以单脚水肿呈现

那DVT会有哪些症状呢？假如血栓不多的话，患者不会有特别症状，但若是发现脚有水肿就必须警惕。与心脏衰竭所引起的下肢水肿不同的是，DVT是以单侧脚水肿方式呈现，伴随水肿会有红肿、痛等。一旦严重情况如在数小时内出现大量血栓，而无法受控的血栓会顺着血液循环，可能会引发有生命危险的肺栓塞，患者会出现呼吸困难、咳血及缺氧，甚至暴毙等。

须注意的是，DVT也会造成下肢皮肤变紫色，不过若到了这个时候，往往已坏死须截肢，所以当发现有单侧下肢出现水肿，必须警惕或可能就是DVT，同时要注意的是，尽管DVT是静脉阻塞，亦不可忽略它的严重性，分分钟仍有生命危险。

溶栓剂 打针口服并用

使用溶栓剂是DVT的常规治疗（conventional treatment），包括静脉或皮下注射及口服，前者的好处是一发现立即注射可以把很多血栓溶掉，相比之下口服须5至7天才见效，所以一般上我会选择两者同行，一来可解决急性问题，二来可以让治疗效果更持续，这样都能看到很好效果，之后再持续观察及定期回来复诊扫描确认血栓已不存在即可。须注意的是，如今的溶栓剂或抗凝剂在药效及剂量方面都能很好配合，也很有效地改善DVT。

但若是患者不适合这类常规治疗，如刚进行了脑动脉手术须卧床，或有肠胃道出血及其他内出血问题，甚至是下肢皮肤已呈紫色危险阶段，或者患者对药物敏感或用上了好几天都看不到效果，就须考虑其他治疗方式如导管导向溶栓疗法或血栓切除术，以手术方式把血栓取出，这样才能及时保住下肢以及性命。

难兄难弟 加重治疗

除了DVT之外，周边动脉阻塞疾病（PAOD）也就是指心脏及脑血管以外的动脉及血管出现阻塞也必须被关注，PAOD可发生在手、颈及肾动脉，不过最常见的是下肢，这与DVT相似，也因此两者常被视为最常见的下肢血管疾病，堪比一对‘难兄难弟’。

而值得一提的是，尽管两者分属静脉及动脉问题，但从门诊病例来看，同时有DVT及PAOD的患者并不少见，更为可悲的是，一旦两者同时出现的话，患者往往最终须面临截肢风险，所以我常劝告患者若发现有静脉阻塞问题即DVT时，一定要尽早治疗，否则一旦PAOD也出现了，最终的结果并不乐观。

60岁以上 每5人1人患PAOD

以大马为例，有10%至15%的男女有不同程度的周边动脉疾病问题，至于60岁以上的男女因血管退化，所以几率更超过20%，也就是每5人中就有至少1人有PAOD问题，而这也带出了筛检的重要性，因为越早发现PAOD，那就能避免不必要的下肢溃疡及截趾或截肢风险。

完整的PAOD筛检除了要检查下肢动脉之外，也必须同时检查颈动脉、主动脉、腹主动脉或是否有腹主动脉瘤等。至于筛检工具除了常见的上下肢血压比值/踝肱血压指数（Ankle Brachial Index，ABI）之外，也包括超音波、电脑断层扫描、多普勒检测仪（doppler signal）、血管造影（angiography）、电脑断层血管造影（CTA）及磁力共振造影（MRA）等，只要能善用这些筛检方式，往往都能避免不必要的伤害如截肢。

间歇性跛行 异于年长脚无力

PAOD在初期阶段没有明显症状，不过一些生活细节是可以察觉到。在门诊所接触PAOD患者，最常见的症状就是间歇性跛行（intermittent claudication），也就是在步行一段时间后感觉小腿紧绷，须坐下休息，之后又能继续走路了。这与一般上了年纪申诉脚无力、退化性关节炎、肌肉痛或神经痛是有很明显的区别。

当一个人出现频密的间歇性跛行时，意味着他的下肢动脉已出现阻塞，假如他持续不理会的话，接下来就会休息不走路也会感觉疼痛（rest pain）、或者下肢冰冷、脚毛脱落、指甲变得很脆及皮肤变薄等，这些都是PAOD一步一步恶化的症状。与DVT皮肤呈紫色不同的是，PAOD的下肢皮肤会因缺血而呈白色。

血糖不受控组织坏死

假如持续不理会的话，患者会出现无法愈合的伤口（non healing ulcers）或者是坏疽（gangrene），若患者的血糖不受控，或者出现细菌感染及伤口处理不当，那从伤口就会出现细胞组织坏死，严重不仅是截肢，甚至会有生命危险。

DVT和PAOD共存的可能性是有的，而且截肢的风险极高，这是因为一边是血流不足（PAOD），另一边则是血流受阻（DVT），而这就会引发血液供应不足难以痊愈，另一边则容易出现潮湿及细菌感染，所以必须先解决DVT，之后再集中火力改善PAOD问题，可是为何要把自己放在如此危险的阶段呢？为何不越早行动避免不必要的伤害呢？而且须注意的是，静脉问题（即DVT）一旦解决后，复发几率相对PAOD较低。

所以最后我必须规劝公众尤其是糖尿病患，一旦发现自己有单侧下肢水肿或疼痛，吃了几天的止痛药或排水药仍无济于事的话，建议最好快点咨询血管外科医生，否则会错失黄金治疗时机。以PAOD为例，它从一开始的间歇性跛行到休息也会痛，最后是细胞组织的坏死，到了那时才抢救的话，就算能保住下肢，也会有很多后遗症如长期性麻痺及神经线坏死等，而这些都是可以避免的，只要及早察觉及求医即可。”

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