Wil jij eens een stukje schrijven over de veranderkundige kant van de transitie en transformatie in de zorg, vroeg een oud-collega aan mij. Nou, dat doe ik graag. Vooral omdat ‘transitie’ en ‘transformatie’ begrippen zijn die in de veranderkunde voorkomen. De vraag is hoe deze begrippen in de zorg worden gebruikt en zijn bedoeld. Ze zijn gemakkelijk uitgesproken: per 1 januari 2015 is de transitie in de Jeugdzorg een feit. Daaraan liggen een transitieproces èn een transformatieproces ten grondslag. In de langdurige zorg zijn eveneens per 1 januari 2015 de hervormingen – het anders organiseren van de zorg – gerealiseerd. Voor dit proces wordt ook het begrip transitie gebruikt. Al met al zijn dit substantiële opgaven. Wat houden die opgaven vanuit veranderkundig perspectief in?

Transitie en transformatie *)
Transitie is ‘gedaanteverwisseling’. Het gaat om het veranderen van het ene systeem door een ander gekend systeem. De spelregels worden veranderd. Er komt een wezenlijk andere manier van organiseren. Belangrijk is op te merken dat het gaat om ‘een gekend systeem’. Het is niet nieuw, het bestaat al elders maar je moet die manier van organiseren dan wel overnemen. Vergelijk het met een ‘make-over’: het is dezelfde persoon maar dan met een andere uitstraling. Een voorbeeld van transitie in de zorg is het invoeren van best-practices, zoals Planetree of de methodiek Lean. Best-practices hebben hun succes al elders bewezen, als een organisatie ermee aan de slag gaat.

Transformatie is ‘gedaantevorming’. Het gaat om een ongekende Verandering, waarvan de effecten nog niet vaststaan. We hebben te maken met een situatie, waarbij we door vallen en opstaan leren hoe de (nieuwe) regels werken. Waar je op uitkomt is verre van bekend. Vergelijk het met het opgroeien van baby tot volwassene. In de zorg zijn terugkijkend op de afgelopen jaren voorbeelden van ontwikkelingen, die kenmerken van een Transformatie in zich hebben de komst van ZBC’s en het effect van het gebruik van internet door patiënten. En wie had 30 jaar geleden gedacht dat de agrarische sector zich op de zorg zou gaan richten met het fenomeen zorgboerderijen?

Transitie wordt ook wel tweede orde veranderen genoemd en transformatie n-de orde veranderen. Dan is er ook nog ‘eerste orde veranderen’ en die is het gemakkelijkste. Dat is het verbeteren van de situatie binnen het huidige kader. De plan – do – check – act cyclus is daar een voorbeeld van. Op basis van verstoringen, klachten of fouten probeer je het steeds beter te doen.

De tweede orde verandering is moeilijker en complexer dan de eerste orde verandering, omdat er iets wezenlijks moet gebeuren. Vaak zijn aannames, houding en gedrag van betrokkenen essentieel in de verandering. Als voorbeeld: een aantal best-practices binnen Planetree stuiten frequent op verzet, bijvoorbeeld het open-dossierbeleid (familie mag na toestemming van de patiënt het (medisch) dossier inzien) of het gebruik van alternatieve therapieën. De derde of n-de Orde Verandering is ronduit ambigu, omdat je niet weet waar je je aan vast moet houden of op kunt richten. De enige houvast is de wil om te veranderen, (letterlijk) te ondernemen en te leren – met elkaar en vooral stug volhouden.

Transitie en transformatie in de zorg
De begrippen transitie en transformatie in de zorg worden op dit moment, veranderkundig gezien, deels correct gebruikt. Transitie in de jeugdzorg wordt uitgelegd als een bestuurlijke en organisatorische verandering: de taken van de Provincies, het Rijk en deels van de zorgverzekeraars gaan over naar de gemeenten. Daaraan vast zit een financieringsstructuur en een structuur van (beoogde) samenwerking tussen gemeenten. Er is sprake van gedaante verwisseling, want de ‘kenbare taken’ gaan over. Maar er is ook een grote valkuil: de financiering. De beoogde bezuinigingen zullen meer dan 10% van het huidige budget bedragen. Bij een substantieel lager te besteden budget kan je niet met de kaasschaaf te werk gaan of het tekort door het invoeren van best practices compenseren.

In de Jeugdzorg wordt het begrip transformatie incorrect gebruikt. Transformatie wordt beschreven als zorginhoudelijke vernieuwing, binnen de nieuwe structuur (= van de transitie), waarbij wordt voortgebouwd op de reeds in gang gezette verbeteringen en vernieuwingen. Deze beschrijving leidt niet tot gedaantevorming maar betreft een Eerste Orde Verandering (de ingeslagen weg in het primaire proces steeds beter doen) parallel aan een tweede orde verandering (de Zorg voor Jeugd bij de gemeenten onderbrengen).

In de langdurige zorg worden bezuinigingen van (op termijn) zo’n 40% genoemd. Ook hier wordt het begrip transitie gebruikt: hervormingen die de ouderenzorg, zorg thuis en langdurige zorg voor (groepen) mensen met een verstandelijke beperking of psychiatrische ziekte anders organiseren. Het gaat om een andere rolverdeling: de omgeving van de zorgvrager (mantelzorgers) en de gemeente ondersteunen en ‘zorgen voor’ de burger/patiënt. Hiervoor biedt de WMo het kader. Daarnaast is er de ‘kern AWBZ’ voor de ‘zware zorgvragers’ (lees: mensen die permanente zorg in intramurale voorzieningen nodig hebben).

De begrippen transitie en transformatie lopen door elkaar heen. Als je extreem op het budget moet inleveren, kan je niet meer op de ‘kenbare’ manier zorg verlenen. We gaan naar een (nog) niet kenbare situatie en dat blijft voorlopig zo. Gaat alle Jeugd-GGZ naar de gemeenten over of op onderdelen toch maar niet? Gaan de wijk- of buurtteams  – dichtbij de burger – het ei van Columbus zijn? Zullen alle thuiszorgorganisaties zich omvormen (transitie!) naar de inzichten van het ‘concept Buurtzorg’, zoals uitgedragen door Jos de Blok? Komt er een splitsing tussen verpleging en verzorging in de wijze van financiering – dat het concept van De Blok deels onderuit haalt – of juist niet? Raken huisartsen overbelast door ‘niet opgeloste’ zorgvragen of valt dat wel mee? Wat wordt de nieuwe status quo?

Verbloemde transformatie
Wat is de karakteristiek van de veranderingen in de zorg nu echt? Wie de bezuinigingsopdracht op zich in laat werken en de daaruit voortkomende vraagstukken op een rijtje zet, ziet dat we op een niet-gekende-verandering afkoersen. Dus: op een transformatie. Als je tenminste consequent bent, want als je de onderliggende principes van de transitie en de krimp van het budget loslaat, keert alles terug naar het oude of naar een geoptimaliseerde versie daarvan (een eerste orde verandering).

De veranderkunde leert ons, dat we bij een transformatie met vallen en opstaan stappen voorwaarts zullen zetten. Wat je dan, als politiek en overheid, in ieder geval niet moet doen, is beleidswijziging op beleidswijziging stapelen. Wat je wel moet doen, is lokaal (ter plekke) regie voeren op het leerproces: consequent het proces volgen en ‘het vallen’ ter plekke zo goed mogelijk ombuigen, lering trekken en met veerkrachtig verder gaan.

*) Gebaseerd op: Dongen, Prof dr. H.J. van, dr. W.A.M de Laat en dr. A.J.J.A. Maas (1996). Een kwestie van verschil, conflicthantering en onderhandeling in een configuratieve integratietheorie. Delft: Eburon.