Inleiding
De Gezondheidszorg is één van de grootste bedrijfstakken van Nederland. Er gaat 12% van het BNP in om en er werken ongeveer 1,4 miljoen mensen in deze bedrijfstak. Dat is eveneens zo’n 12%. De gezondheidszorg is daarmee qua bijdrage aan het BNP zowel als aan de werkgelegenheid na zakelijke dienstverlening en handel de op twee na grootste bedrijfstak van de Nederlandse economie. In deze cijfers zijn de toeleveranciers van de gezondheidszorg (leveranciers van voeding, medicijnen en apparatuur; technische en bouwbedrijven; adviseurs, accountants en searchbureaus etc.) niet meegenomen. Als ook die cijfers meegenomen zouden worden, is de bijdrage van de gezondheidszorg aan de economie nog veel groter.
De kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland staat in internationale vergelijkingen altijd in de top vijf en meestal in de top drie.
Zo geformuleerd lijkt de bedrijfstak gezondheidszorg een topsector, waarvan groei van omzet en van werkgelegenheid moeten worden bevorderd. Maar dat is niet het beeld wat de politiek, de media en de burgers (en een deel van de sector zelf) heeft van deze bedrijfstak. Het algemene beeld is dat van een enorme kostenpost, die andere maatschappelijke noden wegdrukt, slechte kwaliteit levert, zich verzet tegen verandering en onbestuurbaar is.

Governance van de gezondheidszorg

Uit een aantal casestudies concludeerde ik in 2007 dat de gezondheidszorg moet functioneren in drie verschillende governancewerelden met verschillende doelen, verschillende opvattingen en verschillende spelregels. Die spelregels lopen door elkaar en zijn soms onderling strijdig. Veel spelers weten niet welke spelregels ze moeten volgen en sommigen negeren de geldende spelregels. Alsof je op hetzelfde veld tegelijk rugby, hockey en korfbal speelt. Zo spelen we op het gezondheidszorg ‘veld’ tegelijk wedstrijden in de private governance, in de Publieke Governance en de professionals governance.

Private governance
Zorgorganisaties zijn privaatrechtelijke rechtspersonen. Ze sluiten met de zorgverzekeraars, met de gemeenten of met de individuele burger overeenkomsten volgens het privaatrecht. Dat doen ze ook met hun medewerkers en hun leveranciers. Ze hebben dezelfde rechten en plichten als andere ondernemingen. Hun mogelijkheden om winst te maken zijn wettelijk ingeperkt. Terwijl het ziekenhuis geen winst mag maken, mogen de vrijgevestigde specialisten die er werken, dat wel en zich richten op maximale omzet van hun bedrijfje.
Zorgverzekeraars zijn ook op winst gerichte private ondernemingen. Zij hebben een zakelijke overeenkomst met hun verzekerden. Die overeenkomst is volgens de principes van een schadeverzekering: je betaalt premie en bij schade betaalt de verzekering uit in geld of in natura.
Zorgverzekeraars kopen op zakelijke basis zorg in bij de private zorgaanbieders.
Voor beide gelden in principe de corporate governanceregels.
Dit is het spel van de private governance in de gezondheidszorg.

Publieke governance
De overheid bemoeit zich intensief met de gezondheidszorg. De overheid verwacht dat zorgorganisaties en zorgverzekeraars bijdragen aan de realisatie van de Publieke doelen van de gezondheidszorg. Die publieke doelen zijn beschikbaarheid/ toegankelijkheid van gezondheidszorgvoorzieningen, de kwaliteit van de gezondheidszorg en (vooral) de betaalbaarheid ervan. Daarnaast zijn de premies voor de ‘schadeverzekeringen’ voor gezondheidszorg gefiscaliseerd en onderdeel geworden van de Rijksbegroting, waardoor het net lijkt of de gezondheidszorg uit belastingen wordt betaald (terwijl dat maar voor 12.5% geldt van de totale € 90 miljard, die in de bedrijfstak omgaat). De overheid gebruikt haar publieke governance instrumentarium om zorgorganisaties te bewegen bij te dragen aan haar doelen. Publieke governance is gebaseerd op centrale aansturing en eindverantwoordelijkheid van de minister voor alles wat onder haar verantwoordelijkheid gebeurt. In de publiekrechtelijke governancewereld gelden hele andere spelregels. Wantrouwen in burgers en ondernemingen is de drijfveer voor regels en controle. De koers wordt van bovenaf opgelegd en uitvoerders worden geacht zonder tegenspreken die koers uit te voeren. Omdat uiteindelijk de bewindspersoon (minister, gedeputeerde, wethouder) zich tegenover de volksvertegenwoordiging moet verantwoorden, moet alles centraal bestuurd en gecontroleerd worden. Politici en burgers beschouwen zorgorganisaties vaak als onderdeel van de overheid en stuurbaar door de overheid. De term ‘semi-publieke sector’ vergroot dat misverstand.

Professionals governance
Dit spanningsveld tussen privaat en publiek doet zich ook in andere sectoren voor, zoals het onderwijs en de sociale woningbouw. De gezondheidszorg heeft echter nog met een derde tak van governance sport te maken, die ik professionals governance heb genoemd. Het staat voor het conglomeraat van bestuur, toezicht en verantwoording, dat beroepsorganisaties hanteren om het monopolie op de professie te behouden.
De doelen in professionals governance zijn het bewaken van de toegang tot het vak, het opleiden van nieuwe professionals, het bewaken van de kwaliteit en het op peil houden van de kennis van de zittende professionals en het opstellen van professionele standaards. Leerling – gezel – meester, strenge eisen voor toelaten tot het vak, onderling vertrouwen, gelijkwaardigheid van de meesters en grote autonomie van de professionals zijn de basis voor deze vorm van governance.

Overlap
We hebben in de gezondheidszorg te maken met drie verschillende doelen, opvattingen (in mijn dissertatie ‘moraliteiten’ genoemd), principes en werkwijzen. Ook de omgang met macht is verschillend. In private governance is sprake van gelijkwaardige partijen, die zaken met elkaar doen op basis van vertrouwen. Publieke governance berust op macht van de overheid op haar burgers en wantrouwen in die burgers. Binnen professionals governance zit de macht in toelating tot het vak. Daarna is iedereen gelijk en spreek je elkaar niet gemakkelijk aan.

De drie governancewerelden overlappen elkaar en er vinden telkens verschuivingen plaats van de ene governancewereld naar de andere, zonder dat de consequenties duidelijk zijn. Niet alle spelers zijn zich bewust van de drie verschillende sporten en spelregels en handelen daarnaar.

Voorbeelden
Zo zijn vrije tandartstarieven een voorbeeld van verschuiving naar private governance (vraag en aanbod), maar drie maanden na invoering daarvan stelt een orgaan in de publieke governance (de NZa) vast dat de prijzen oplopen en stelt de minister volgens publieke governance principes weer standaardprijzen vast.

Verzekeraars zijn sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet verantwoordelijk voor het bereiken van de publieke doelen kwaliteit, kosten en beschikbaarheid. Zij zijn dus volledig een instrument van publieke governance, maar ze mogen wel op winst gerichte private ondernemingen blijven.

Die verzekeraars mogen een feitelijk kartel vormen met vier grote en vijf kleine spelers, die zorgaanbieders standaardcontracten voorleggen. Dat wordt niet gezien als inperking van de mededinging. Maar als huisartsen zich willen verenigen tegen die opgelegde standaardcontracten, vindt er een inval bij de Landelijke Huisartsen Vereniging plaats en krijgt deze een forse boete vanwege beperking van de mededinging.

Een groot deel van de medisch specialisten gebruikt de principes van professionals governance om aan te geven dat hun autonomie nodig is om goed professioneel te handelen. Feitelijk zijn het echter private bedrijfjes, die proberen fiscale voordelen te behouden en de fictie van ondernemen ophouden.

Professionals governance is ook een van de achtergronden voor de onbestuurbare constructie waarbij de raad van bestuur van een ziekenhuis wel eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit, maar medisch specialisten geen aanwijzingen voor die kwaliteit mag geven en moeilijk kan ingrijpen als een specialist niet aan de kwaliteitsnormen voldoet.

Als een Kamerlid weer eens de minister of de staatssecretaris voor een spoedzitting oproept omdat er in een individueel geval iets mis is met de kwaliteit van zorg, dan doet ze dat vanuit de veronderstelde macht binnen publieke governance. Terwijl er hier sprake is van private zakelijke dienstverlening tussen zorgaanbieder en patiënt, waar de bewindspersoon niet over gaat.

Principieel is het onjuist dat de WNT (Wet Normering Topinkomens uit publieke middelen gefinancierde organisaties) van toepassing is verklaard op private zorgorganisaties, die grotendeels uit premies en niet uit belastinggelden worden gefinancierd. Zeker als de zorgverzekeraars, die een publieke taak uitvoeren en gecompenseerd worden voor hun risico’s niet onder het strenge regime van de wet vallen. Hier schuift de politiek private governance volledig opzij om onterecht de publieke governance te hanteren.

Slot
Zo zijn er legio voorbeelden te noemen van het door elkaar lopen van de principes en spelregels van de drie governancewerelden. Het is niet te verwachten dat er fundamenteel iets zal veranderen in dit contraproductieve samengaan van drie -elkaar tegenwerkende- governancewerelden. Daarvoor zijn de belangen van alle partijen om de onduidelijkheid te behouden te groot. Alleen heel fundamentele veranderingen, zoals nationalisering van de gehele gezondheidszorg of volledig privaat maken, kunnen de situatie vereenvoudigen. Maar daar zit in Nederland niemand op te wachten, ook al omdat de ervaringen elders (NHS in het United Kingdom en commerciële zorg in de USA) niet tot voorbeeld strekken.

Dat leidt overigens tot een merkwaardige paradox. De gezondheidszorg in Nederland is feitelijk onbestuurbaar en toch komen ze vanuit het buitenland kijken hoe wij dat doen. Vooral de verplichte ziektekostenverzekering wordt in andere landen bewonderd.

een samenvatting van deze blog verscheen in Governance Update van mei 2015