Stroke merupakan gejala dan Atau tanda gangguan fungsi otak fokal maupun global yang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung progresif atau menetap hingga dapat berakhir pada kematian, tanpa adanya penyebab lain selain dari gangguan vaskuler serta tanpa didahului trauma atau penyakit infeksi sebelumnya.
Pemeriksaan :
- Anamnesis :
Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba saat sedang beraktifitas maupun istirahat, disertai kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, muntah/tidak, ada riwayat hipertensi (faktor resiko stroke lainnya). Selain itu ditanyakan pula lamanya (onset), serangan pertama atau berulang. - Pemeriksaan Fisik (Neurologis dan Internis) :
Ada defisit neurologis, hipertensi/hipotensi/normotensi, aritmia jantung. - Pemeriksaan Laboratorium :
Hb, hematokrit, hitung eritrosit, leukosit, hitung jenis lekosit, laju endap darah, kimia darah (glukosa, kolesterol, trigliserida, LDL, HDL, asam urat, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin) dan bila perlu : trombosit, waktu perdarahan, waktu bekuan, APTT, fibrinogen, Rumple leede, likuor serebrospinal, serta urin lengkap. - Pemeriksaan Radiologik :
CT scan kepala, bila perlu angiografi dan transcranial doppler, foto thoraks. - Pemeriksaan Penunjang Lain :
Skor strok Djoenaedi, EKG / ekokardiografi.
- Diagnosis stroke ditegakkan atas dasar temuan klinis sesuai definisi tersebut di atas.
- Diagnosis jenis (etiopatologis) stroke, lokasi dan erluasan lesi, serta DD lesi nonvaskular dengan CT Scanning tanpa kontras :
- Stroke Hemoragik ( Stroke perdarahan), terdiri atas :
- Perdarahan intraserebral (ICD X No.161)
- Ditemukan defisit neurologik fokal : deviasi konjugat, gangguan saraf kranial, hemiparesis/hemiplegia, refleks patologis, kejang fokal, atau gejala umum seperti perubahan kesadaran dan kejang umum.
- Pada CT scan kepala ditemukan ada fokus hiperdens di dalam parenkim otak (merupakan diagnosa standar).
- Total skor menurut skor stroke Djoenaedi ≥20 atau sistem skor cara lain (bila belum atau tidak dapat dilakukan CT Scan).
- Perdarahan lobat dilakukan pemeriksaan angiografi untuk mencari AVM , aneurisma, dang nagioma (bila akan dilakukan tindakan operatif).
- Menunjang diagnosis bila : ada hipertensi / riwayat hipertensi, laboratorium darah(kelainan faal hemostasis)
- Perdarahan subarakhnoidal (PSA)
- Ditemukan tanda rangsang meningeal.
- CT Scan kepala ditemukan gambaran hiperdens dalam ruang subarakhnoidal.
- Bila ditemukan hal berikut dapat menunjang diagnosis yaitu :
- Perdarahan subhyaloid pada retina
- Kesadaran yang "up and down"
- Kejang
- Total skor menurut skor Djoenaedi ≥20.
- Arteriografi / angiografi serebral : AVM, aneurisma (bila direncanakan tindakan operatif.)
- Laboratorium liquor serebrospinal berdarah (mikro/makroskopis), eritrosit ≥ 25.000 / mm3 (bila tidak dilakukan CT Scan kepala atau hasil CT Scan meragukan).
- Perdarahan intraserebral (ICD X No.161)
- Stroke Iskemik, terdiri atas :
- Emboli serebral (ICD X No.1.63.4)
- Ditemukan gejala/tanda defisit neurologis fokal.
- CT Scan kepala menunjukkan adanya lesi hipodens dalam parenkim otak.
- Bila ditemukan hal berikut dapat menunjang diagnosis :
- Aritmia jantung/penyakit jantung/riwayat penyakit jantung/
- Waktu kejadian saat beraktivitas
- Riwayat hipertensi, diabetes
- Ada faktor resiko stroke lainya
- EKG /Ekhokardiografi menunjukkan adanya kelainan irama/katup atau kelainan jantung lainnya.
- Laboratorium darah, bila ditemukan peningkatan enzim-enzim jantung dan faktor reuma.
- Total skor menurut Djoenaedi ≤ 20 atau menurut sistem skor lainnya.
- Trombosis Serebral (ICD X No. 1.63.3)
- Ditemukan gejala/tanda defisit neurologik fokal
- CT Scan kepala ditemukan gambaran hipodens dalam parenkim otak.
- Bila ditemukan hal berikut dapat menunjang diagnosis :
- Waktu kejadian saat istirahat (terutama saat bangun tidur pagi hari).
- Gejala prodormal (TIA) dan / riwayat TIA
- Ditemukan / riwayat hipertensi, diabetes
- Faktor resiko stroke lainnya.
- Total skor menurut "Djunaedi stroke score" adalah < 20 atau menurut sistem skor lainnya.
- Emboli serebral (ICD X No.1.63.4)
- Stroke Hemoragik ( Stroke perdarahan), terdiri atas :
- Tumor intrakranial
- Kelainan metabolik
- Serebritis / abses serebri
- Trauma serebral (bila terjadi secara bersamaan)
- Meningitis / ensefalitis / ensefalopati (bila terjadi bersamaan).
- Penatalaksanaan Umum
- Posisi kepala 20 - 30 derajat bila kesadaran menurun, posisi lateral dekubitus kiri bila disertai muntah. Posisi baring dirubah setiap 2 jam yaitu terlentang, miring kiri, miring kanan silih berganti.
- Bebaskan jalan nafas dan ventilasi diusahakan adekuat. Bila ada indikasi berikan oksigen 1-2 liter per menit sampai hasil analisis gas darah menunjukkan PaO2 > 90 mmHg dan PaCO2 28-34 mmHg.
- Kandung kemih dikosongkan dengan kateterisasi intermiten steril (bila ada gangguan buang air kecil) atau pemasangan kateter kondom pada laki-laki atau kateter tetap yang steril maksimal 5-7 hari diganti, disertai latihan buli-buli.
- Tekanan darah yang tinggi jangan segera ditirunkan dengan cepat kecuali pada kondisi khusus dan kelainan jantung (aritmia, infark miokard akut, dan gagal jantung akut).
- Hiperglikemia atau hipoglikemia harus dikoreksi.
- Nutiris peroral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik, bila tidak baik atau pasien tidak sadar, dianjurkan melalui pipa nasogastrik.
- Suhu badan yang tinggi harus segera dikoreksi.
- Keseimbangan cairan dan elektrolit :
- Hindari cairan intravena yang mengandung glukosa
- Koreksi gangguan elektrolit.
- Klisma / pencahar diberikan bila obstipasi / retensio alvi, menurut kondisi pasien.
- Rehabilitasi dini dan mobilisasi bila tidak ada kontraindikasi.
- Penatalaksanaan Komplikasi :
- Kejang harus diatasi segera dengan diazepam / phenitoin iv sesuai protokol yang ada. Profilaksis kejang tidak direkomendasikan secara rutin.
- Ulkus stres : diatasi dengan antagonis reseptor H2.
- Pneumonia : tindakan rehabilitasi khusus dengan fisioterapi dada dan antibiotika berspektrum luas.
- Tekanan intrakranial yang meninggi diturunkan dengan salah satu atau gabungan berikut ini :
- Manitol bolus 1 g/kg BB dalam 20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25 - 0,5 g/kgBB setiap 6 jam selama maksimal 48 jam, lalu diturunkan perlahan-lahan (tappering off). Osmolalitas 300 - 320 mOsm/L.
- Gliserol 50 % oral 025 - 1 g/kgBB setiap 4-6 jam atau Gliserol 10% dalam 0,9% NaCl, perinfus dengan dosis 10 ml/kgBB dalam 3-4 jam.
- Intubasi dan hiperventilasi mekanis sampai PaCO2 = 25 - 30 mmHg.
- Steroid tidak digunakan secara rutin
- Bila diperlukan (hipoalbuminemia) dapat digunakan albumin 20 -50% (human albumin).
- Penatalaksanaan Kondisi Khusus :
- Hipertensi :
- Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut hanya bila terdapat salah satu di bawah ini :
- Penurunan tekanan darah maksimal 20% kecuali pada kondisi ke 4, diturunkan sampai batas hipertensi ringan / sebelum stroke.
- Obat yang dirokemendasikan : golongan alfa blocker (labetolol), ACE inhibitor dan antagonis kalsium.
- Bila diastolik lebih dari 140 mmHg pada dua kali pengukuran selang 5 menit, dapat diturunkan dengan nitrogliserin drips dengan pemantauan tekanan darah secara kontinyu.
- Hipotensi harus dikoreksi sampai normal/ hipertensi ringan dengan dopamin drips dan diobati penyebabnya (gangguan fungsi jantung / emboli paru / hipovolemia ) dan kerjasama bagian penyakit dalam.
- Hiperglikemia harus diturunkan hingga GDS : 100 - 150 mg% dengan insulin iv scara sliding scale setiap 6 jam (5 unit RI / kenaikan 50 mg%) selama 2-3 hari pertama. Selanjutnya diobati bersama sub bagian endokrin.
- Hipoglikemia harus diatasi segera dengan dekstrose 40% iv sampai normal dan penyebabnya diobati.
- Hiponatremia dikoreksi dengan larutan natrium misalnya NaCl 20%.
- Hipertensi :
- Penatalaksanaan Spesifik :
- Perdarahan intraserebral :
- Konservatif :
- Memperbaiki faal hemostasis : asam traneksamat 1 gram per 6 jam interval ( bila ada gangguan faal hemostasis).
- Mencegah/mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan : Nimodipine 30 mg. - Operatif :
- Dilakukan pada kasus yang indikatif / memungkinkan :
- Konservatif :
- Perdarahan Subarakhnoidal :
- Nimodipine
- Sama dengan pada perdarahan intraserebral
- Operatif : kliping aneurisme sakular (Berry) yang pecah bila sarana tersedia.
- Iskemik Serebral :
- Pada fase akut (12 jam pertama) dapat diberikan :
- Pentoksifilin infus dalam cairan Ringer Laktat dosis8 mg/kgBB/hari.
- Aspirin 80 mg per hari secara oral 48 jam pertama setelah onset.
- Dapat dipakai neuroprotektor : piracetam, citicholine, nimodipine. - Pasca fase akut :
- Pentoksifilin tablet 2 x 400 mg
- ASA dosis rendah 80 - 325 mg/hari
- Neuroprotektor - Pencegahan sekunder :
- ASA dosis rendah 80 - 325 mg/hari.
- Ticlopidin 2 x 250 mg.
- Kombinasi ASA dan Tiklopidine.
- Pengobatan faktor resiko stroke yang ada.
- Pada fase akut (12 jam pertama) dapat diberikan :
- Perdarahan intraserebral :
- Bila perawatan dan fisioterapi tidak adekuat :
- Pneumonia barinagn
- Kontraktur
- Dekubitus
- Karena penyakit sendiri :
- Stroke baru / susulan pada saat perawatan
- Infark hemoragik (transformasi dari infark otak)
- Stroke perdarahan : Meninggal, sembuh dengan cacat, sembuh.
- Stroke Iskemik : Sembuh, sembuh dengan cacat atau meninggal.
- Stroke perdarahan rata-rata 3-4 minggu (tergantung keadaan umum penderita)
- Stroke iskemik : 2 minggu Bila tidak ada penyulit/penyakit lain.