Richard A. Polin, MD, Kristi Watterberg , MD, Guillermo Benitz , MD, y Eric Eichenwald , MD
PEDIATRICS Vol. 133 N º 6 01 de junio 2014 pp 1122 -1123
En un mundo ideal, la práctica de la medicina se basa en estudios científicos que guían las decisiones involucradas en el cuidado de un paciente individual. Sin embargo, los médicos deben confiar con frecuencia en estudios de observación y las experiencias de otros profesionales (el "arte de la medicina"), ya que de alta calidad los estudios clínicos aleatorios no están disponibles. Dentro del campo de la pediatría, en ninguna parte es esto más evidente que en la evaluación y Tratamiento de niños con posible Sepsis. Los estudios científicos han identificado los factores de riesgo para la sepsis (por ejemplo, la corioamnionitis), los patógenos más frecuentes responsables de la sepsis (grupo B de Streptococcus y Escherichia coli), los signos clínicos asociados con la infección, la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de diagnóstico, y las toxicidades asociadas con el tratamiento. 1 , 2 Hasta la fecha, sin embargo, los estudios no pueden decirnos con precisión si una mujer individual tiene corioamnionitis o si un infante está infectado o si da lugar mostrando signos clínicos compatibles con la transición normal de la vida postnatal o una condición no infecciosa. Si el tratamiento de la sepsis fuese totalmente benigna, no habría ninguna diferencia si se trataran a todos los bebés con la más mínima posibilidad de infección. Sin embargo, el tratamiento de un bebé no infectado durante 5 a 7 días significa perturbar la unión de la madre durante un periodo prolongado de tiempo, la exposición del bebé a las drogas con toxicidades potenciales, fomentar el desarrollo de la flora resistentes a los antibióticos, y aumento de la probabilidad de que el bebé va a experimentar un morbilidad más grave más tarde en el curso de la hospitalización. 3
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En el número de Pediatrics, Kiser et al 4 describen su experiencia con las directrices publicadas por la Comisión de Feto y recién nacido (COFN) para la evaluación y tratamiento de los recién nacidos prematuros ya término tardíos nacidos de mujeres con sospecha de corioamnionitis. Noventa y seis por ciento de los niños en este estudio estaban clínicamente bien al nacer, pero el 20,2% de su población recibieron tratamiento con antibióticos durante ≥ 7 días únicamente sobre la base de los datos anormales de laboratorio. El COFN recomienda la continuación de antibióticos de amplio espectro en el recién nacido con un hemocultivo negativo cuando la madre había recibido antibióticos de amplio espectro y los datos de laboratorio fuesen anormales. 1 No se especificó la duración del tratamiento. Sin embargo, el COFN concluyó: "La terapia con antibióticos se debe interrumpir a las 48 horas en situaciones clínicas en las que la probabilidad de sepsis es baja." Esta combinación de declaraciones era confusa y estaba abierto a una variedad de interpretaciones. En un comentario posterior, el COFN reiteró, "los niños de apariencia sana y sin evidencia de infección bacteriana deben recibir agentes antimicrobianos de amplio espectro para no más de 48 a 72 horas. 5 Aunque esta recomendación se aplica a todos los niños que se quedaron así por 72 horas de vida, no se dice explícitamente en el comentario que también se aplica a los bebés nacidos de mujeres con corioamnionitis. Por lo tanto, después de un largo debate, el COFN modificó sus recomendaciones: no tratar a un bebé que aparentemente este sano y con un hemocultivo negativo (cuya madre fue tratada de corioamnionitis) más de 48 a 72 horas, incluso cuando los resultados de laboratorio del bebé son anormales 6 ( Fig. 1 ). Esta recomendación había estado disponible por Kiser et al seguir, sólo el 4% (aquellos con signos clínicos), más que el 24,2% de los recién nacidos en el estudio habrían estado expuestos a la terapia antibiótica prolongada.
FIGURA 1
Evaluación de los lactantes asintomáticos (cualquier edad gestacional). Factor de riesgo: corioamnionitis. CRP (proteína C reactiva); WBC / Diferencia, (recuento de glóbulos blancos y recuento diferencial).
El diagnóstico de corioamnionitis es problemático y tiene importantes implicaciones para el manejo del recién nacido. Por lo tanto, se insta a los pediatras a consultar con sus colegas obstetras siempre que se haga el diagnóstico.
Infantes que tengan buena apariencia con estudios de laboratorio anormales o mayores grados de prematurez pueden ser tratados durante un máximo de 72 horas.
Sobre la base de los datos disponibles, nosotros, como autores de este comentario, concluimos lo siguiente:
1. Neonatos sintomáticos sin factores de riesgo para la infección (que mejoran durante las primeras 6 horas de vida) pueden no requerir tratamiento, pero deben ser vigilados de cerca.
2. La corioamnionitis aumenta significativamente el riesgo de sepsis de aparición temprana 7 ; Sin embargo, la probabilidad de sepsis en un bebé que parece estar sano al nacer es baja. 8
3. El riesgo de sepsis se reduce en los bebés nacidos de madres con corioamnionitis que reciben antibióticos durante el parto, pero los antibióticos puede ser menos efectivos una vez que se estableció la corioamnionitis. 9
4. El uso de antibióticos durante el parto disminuye la sensibilidad de los hemocultivos postnatales. 10
5. Las pruebas de laboratorio de uso general tienen una exactitud de predicción positiva limitada y nunca deben utilizarse como una justificación para continuar el tratamiento en niños sanos de término a las 48 a 72 horas de vida. 1
6. El examen físico es tan buena o mejor que la mayoría de las pruebas de laboratorio en "gobernante en o descartar" sepsis. 11
Como resultado de estas conclusiones, nosotros, como autores, sugerimos que
· antibióticos pueden interrumpirse en recién nacidos con buen estado general que sean de término nacidos de mujeres con corioamnionitis por 48 horas de vida;
· tratamiento de 72 horas se puede considerar para los niños con mayores grados de prematuridad o estudios de cribado anormales; y
· una punción lumbar se debe realizar en:
(1) los niños con un hemocultivo positivo
(2) los niños con una alta probabilidad de sepsis en base a los signos clínicos o datos de laboratorio anormales
(3) los niños que no mejoran clínicamente cuando son tratados con la terapia antimicrobiana apropiada.
REFERENCIAS
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4. Kiser C , Nawab U , McKenna K , Aghai ZH. Papel de las directrices sobre la duración de la terapia en la corioamnionitis y sepsis neonatal . Pediatrics .2014 ; 133 ( 6 ): 992 – 998 Abstract / FREE Full Text
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