Contoh: Assesment Okupasi Terapi Nama Siswa        : Kelas                   : Ketunaan             : Petunjuk Skoring - Tidak dapat melakukan sama sekali - Dapat Melakukan Sebagian dengan bantuan secara tidak konstan -  Dapat melakukan sebagian dengan bantuan secara konstan - Dapat melakukan Sebagian Tanpa Bantuan secara tidak konstan -  Dapat melakukan sebagian tanpa bantuan